Gonorré

Huvudsida:Referensmetodik: Sexuellt överförbara infektioner (STI)

---

Gonorré (A54)

Etiologi

Neisseria gonorrhoeae, elementkod ATCC 19424

Smittämnet

Genus Neisseria inom bakteriefamiljen Neisseriaceae innehåller två genetiskt och morfologiskt närbesläktade humanpatogena arter, N. gonorrhoeae (gonokocker, GC) som orsakar gonorré och N. meningitidis (meningokocker, MC) som orsakar meningokockinfektion t.ex. septikemi/meningit. Till genus Neisseria hör även ”apatogena” arter som t.ex. N. lactamica, N. sicca, N. subflava, N. mucosa, N. flavescens och N. cinerea. Flertalet av dessa hör till normalfloran i framförallt övre luftvägarna och orsakar sjukdom endast i undantagsfall, t.ex. hos immunosupprimerade.

N. gonorrhoeae identifierades redan 1879 av Albert Neisser och odlades 1882 (Leistikow och Loeffler). De är gramnegativa diplokocker (1,25-1,6 μm långa och 0,7-0,8 μm breda) med konkava ytor riktade mot varandra, så att de i mikroskop är snarlika njurar/kaffebönor. Bakterierna är obligat patogena, aeroba, näringskrävande, saknar flageller, producerar oxidas och katalas men ej endosporer. N. gonorrhoeae kräver för växt CO2 (4-6 % är optimalt), cystein, och en energikälla (t.ex. glukos).

Genomet hos referensstammen N. gonorrhoeae FA 1090 består av en cirkulär kromosom innehållande cirka 2,15 miljoner baspar. Majoriteten av kliniska isolat innehåller en kryptisk plasmid och plasmider som kodar för beta-laktamas (TEM-1) är relativt vanliga. Bakterien kan även innehålla en överförbar konjugativ plasmid som dessutom kan överföra beta-laktamas plasmider. Viktiga kromosomalt kodade molekyler är pili (typ IV), IgA1 proteas samt yttermembranstrukturer som lipooligosackarider (LOS), transferrin bindande proteiner, Opa proteiner och porinet PorB.

Patogenes

N. gonorrhoeae har människan som enda naturliga värd. Bakterien överlever kort tid utanför värden på grund av hög känslighet för extrema temperaturer, uttorkning, oxidering, toxiska substanser och krävande näringsbehov. Bakterien smittar primärt under sexuell aktivitet genom direktkontakt mellan slemhinnorna urogenitalt, analt, eller orofaryngealt. Nyfödda kan smittas i samband med födseln. Patogenesen är relaterad till initial adhesion huvudsakligen till icke-cilierat cylinderepitel i uretraslemhinnan hos män och endocervikala slemhinnan hos kvinnor via bakteriernas pili. Sekundärt sker en intim adhesion med hjälp av pili, Opa-proteiner, iC3b, PorB och LOS (även endotoxinaktivitet) med efterföljande endocytos i cylinderepitel och penetration av slemhinnan samt interaktion med immunsystemet, framförallt polymorfnukleära leukocyter (PMNL) men även andra leukocyter och celltyper.

Klinik

Inkubationstiden är vanligen 1-10 dagar. Gonorré hos män uttrycks ofta som akut uretrit associerad med purulent, mukös flytning från uretra, dysuri, och miktionssveda. Infektionen ska alltid behandlas, även om den kan läka ut spontant, då den kan orsaka komplikationer som uretrastriktur, prostatit och epididymit, vilka kan leda till infertilitet. Kvinnor får framförallt en okomplicerad cervicit, ofta med samtidig uretrit, karakteriserad av cervikovaginal flytning, sveda och ibland blödning. Allvarliga komplikationer inkluderar pelvic inflammatory disease (PID) manifesterad som salpingit, endometrit, tubo-ovariala abscesser, etc. Senkomplikationer som extrauterin graviditet och infertilitet kan förekomma men är numera relativt sällsynta i Sverige. Asymtomatisk infektion förekommer hos 5-20 % av infekterade män och 30-50 % av kvinnor, siffrorna varierar beroende av studie och population. Anorektal och orofaryngeal gonorré, ofta asymtomatiska, är vanligt förekommande hos män som har sex med män (MSM) men förekommer även hos heterosexuella individer. N. gonorrhoeae kan också orsaka konjunktivit, framförallt hos nyfödda (ophthalmia neonatorum) som smittas av modern i samband med förlossningen men även hos vuxna. Disseminerad gonokockinfektion (DGI) förekommer sällsynt. DGI är ofta associerad med obehandlad asymtomatisk infektion och eventuellt brist på komplementfaktorerna C7, C8 och C9. Kliniska manifestationer vid DGI är feberepisoder i kombination med septikemi, diskreta hudutslag (dermatit) och artrit samt i sällsynta fall endokardit och meningit.

Epidemiologi

Följ länken.

Provtagning

Beskrivs i särskilt avsnitt, följ länken.

Laboratoriediagnostik

Isolering av N. gonorrhoeae genom odling är referensmetodik. För ytterligare information, följ länken.

Behandling

Traditionell behandling av okomplicerad genital gonorré sker som en- eller tvådosbehandling (numera framförallt endos) med krav på utläkning i >95 % av fallen när isolatet är känsligt för medlet ifråga. På grund av den snabbt ökande och utbredda antibiotikaresistensen, bristen på aktuella kliniska studier och att empirisk behandling ofta initieras innan resultat från resistensundersökning erhållits så används numera ofta en modifierad riktlinje, dvs. när resistensen mot ett individuellt antibiotikum är 5 % så ska antibiotikumet exkluderas från de rekommenderade förstahandspreparaten. I möjligaste mån bör även farmakodynamiska och farmakokinetiska parametrar vägas in i bedömningen.

Rekommenderade förstahandspreparat är ceftriaxon (250 mg intramuskulärt 1), cefixim (400 mg per os 1, ej optimalt vid extragenital gonorré), spektinomycin (2 g intramuskulärt 1; t.ex. vid allvarlig allergi mot -laktam antibiotika men ej idealt vid extragenital, framförallt oropharyngeal, gonorré) och i undantagsfall, efter resistensundersökning, azitromycin (2 g per os 1) eller ciprofloxacin (500 mg per os 1). Patienten kan förklaras smittfri efter kontrollodling, cirka 7-10 dagar efter avslutad behandling, om isolerad bakteriestam är känslig för administrerat antibiotikum, patienten är symtomfri och inga indikationer på reinfektion föreligger. I annat fall, överväg kompletterande antibiotikabehandling, specialistkonsultation, eller ett andra kontrollprov. Infektion i orofarynx och rektum kan vara mer svårbehandlad och vid DGI ges alltid parenteral behandling.

Prevention

Inget effektivt vaccin mot gonorré finns ännu tillgängligt trots intensiv forskning framförallt under tidigare decennier. Preventionen är således baserad på användning av kondom, tillgänglig och effektiv diagnostik, antibiotikabehandling och övervakning av epidemiologiska karakteristika och antibiotikakänslighet hos bakterien. Viktigt är snabb och högkvalitativ kontaktspårning, information, utbildning, och rådgivning liksom kontrollåtgärder och interventioner riktade mot hela eller delar av populationen som exempelvis högriskgrupper som MSM och yngre heterosexuella.

REFERENSER

1. Janda W. M., and C. A. Gaydos. 2007. Neisseria, p. 601-620. In Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, and Pfaller MA (eds.). Manual of clinical microbiology, 9th ed., vol. 1. ASM Press, Washington, D.C., USA.

2. Savicheva, A., E. Sokolovsky, N. Frigo, T. Priputnevich, T. Brilene, J. Deák, R. Ballard, C. Ison, A. Hallén, M. Domeika, and M. Unemo. Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-European countries. Part 1: Gonorrhoea, sampling, and microscopy for diagnosis. Acta. Medica Lituanica. 2007; 14:65-74.

3. Sparling, P. F., and H. H. Handsfield. 2000. Neisseria gonorrhoeae, p. 2242-2258. In G. L. Mandell, J. E. Bennett, and R. Dolin (ed.), Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Churchill Livingstone, Inc., Philadelphia, Pa.

4. Van Dyck, E., A. Z. Meheus, and P. Piot. Gonorrhoea. In: Laboratory diagnosis of sexually transmitted diseases. World Health Organization (WHO), Geneva; 1999:1-21.

5. Sexually Transmitted Diseases. 4th edition, Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH (eds.). McGraw-Hill Professional, New York, USA. 2007.