Bakteriuri, bakgrund

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Urinvägsinfektioner/bakteriuri, 2:a upplagan 2000

---

Gränsvärden för bakteriuri

Kass’ kriterier

Bedömningen av urinodlingsfynd har länge dominerats av Kass’ kriterier för bakteriuri. Dessa fastställdes efter studier av kvinnor med akut pyelonefrit och kvinnor utan symtom från urinvägarna. Kass fann att 95 % av kvinnorna med pylonefrit hade $10^{8}$ CFU/L av en bakterieart i mittstråleurin (MSU-prov) och detta fynd i två konsekutiva MSU-prov hos asymtomatiska kvinnor med 95 % sannolikhet skulle ge samma resultat i ett tredje MSU-prov (Kass 1956 o 1960). För att med rimlig säkerhet ställa diagnosen asymtomatisk bakteriuri krävs sålunda $10^{8}$ CFU/L av samma bakterieart i två MSU-prov lämnade med några dygns intervall. Kass visade också att <$10^{7}$ CFU/L indikerade provtagningsförorening, medan en bakteriekoncentration i intervallet $10^{7}$<$10^{8}$ CFU/L var mer svårtolkad.

Trots att kriterierna utarbetats för akut pyelonefrit och asymtomatisk bakteriuri hos kvinnor kom de att användas generellt, även vid cystit. Laboratorierna kom att behandla alla MSU-prov lika och frågade inte efter om patienten hade symtom eller ej utan bedömde som regel bara prov med $10^{8}$ CFU/L som relevanta. På dessa utfördes resistensbestämning och artdiagnostik.

Upptäckten av S. saprophyticus som en vanlig orsak till säsongsbunden, ilsken cystit hos yngre kvinnor medförde dock att gränsen i dessa fall sänktes till $10^{7}$ CFU/L.

Vad betyder låg bakteriekoncentration i urinen?

Stamm och medarbetare undersökte 187 sexuellt aktiva unga kvinnor med dysuri och urinträngningar, Tabell 7. Odling av MSU jämfördes med odling av urin erhållen genom suprapubisk blåspunktion eller engångskateterisering "koliforma" (begreppet definieras inte i artikeln, sannolikt avses Enterobacteriaceae eller laktospositiva Enterobacteriaceae) bakterier isolerades från blåsurin hos 98 (52 %) kvinnor medan icke "koliforma" bakterier såsom S. saprophyticus, S. aureus och enterokocker framodlades hos 26 (14 %). 98 av kvinnorna som hade "koliforma" bakterier i blåsurinen analyserades även avseende bakteriekoncentrationen i MSU. Om $10^{8}$ CFU/L MSU användes som brytpunkt för bakteriuri blev sensitiviteten 51 % och det negativa prediktiva värdet 65 %, medan specificiteten var hög. Om däremot $10^{5}$ CFU/L MSU utgjorde brytpunkt blev sensitiviteten 95 % och det negativa prediktiva värdet 94 %, medan specificiteten sjönk från 99 % till 85 %. Bland de 48 som hade <$10^{8}$ CFU/L MSU av "koliforma" isolerades hos 35 ytterligare minst en annan bakterieart, d.v.s. det förelåg blandflora.

Tabell 7

• 

Mabeck undersökte 458 ej gravida kvinnor i åldern 16-65 år som hade akuta miktionsbesvär. Fynd av $10^{8}$ CFU/L av en bakterieart i två konsekutiva MSUprov med ett dygns intervall eller $10^{9}$ CFU/L i ett MSU-prov innebar med 95 % sannolikhet att "äkta" bakteriuri förelåg. Odlingsfynd i blåspunktat och MSU jämfördes hos 95 % kvinnor. 14 av 49 (29 %) patienter med blåsbakteriuri hade <$10^{8}$ CFU/L MSU. 12 av 14 hade bakteriekoncentration i intervallet $10^{5}$-<$10^{8}$ CFU/L. Två patienter som hade $10^{8}$ CFU/L MSU hade steril blåsurin.

Slutsatsen av dessa studier blir att låg bakteriekoncentration av “koliforma” i MSU predikterar blåsinfektion bättre hos kvinnor med symtom än hos dem utan symtom, beroende på att prevalensen blåsinfektion är högre hos de förra. Den väsentliga skillnaden mellan Kass’ och Stamms undersökningar är infektionsprevalensen i patientpopulationerna. Kass fann att 6 % av asymtomatiska kvinnor hade bakteriuri medan prevalensen var 52 % hos kvinnor med symtom i Stamms studie. Således bör valet av brytpunkt för bakteriuri anpassas till den population om undersöks.

Fihn och medarbetare undersökte 100 kvinnor med dysuri och trängningar. Blåspunktion eller engångskateterisering utfördes och resultaten jämfördes med fynden i MSU. Odlingar togs också från uretra och vagina. Hos fyra kvinnor påviades E. coli i odlingar från uretra, vagina och MSU men inte i blåsurin. Dessa kvinnor ansågs ha uretrit orsakad av E. coli som ett led i en uppåtstigande infektion. Symtomen var identiska med dem hos patienter med säkerställd blåsinfektion.

Ytterligare belägg för sambandet mellan distala urinvägsbesvär och låg bakteriekoncentration i MSU har erhållits genom blåspunktion av 1817 kvinnor och 300 män (Fairley 1989) samtliga med svårtolkad MSU-odling (definierad som $10^{6}$ -<$10^{8}$ CFU/L av en vanlig uropatogen, $10^{7}$ CFU/L av två eller flera uropatogener eller $10^{5}$ CFU/L av krävande bakterier). Patienter som hade $10^{8}$ CFU/ vanlig uropatogen inkluderades ej i undersökningen. Odling på blåspunktionsaspirat var positiv hos 597 (28 %) patienter. Vanliga uropatogener framodlad kultur hos 148 kvinnor och 17 män samt i blandflora hos 5 kvinnor. Krävande bakterier isolerades i renkultur hos 222 kvinnor och 19 män samt i blandflandflora hos 125 kvinnor. Blandflora bestående av vanliga uropatogener och krävande bakterier påvisades hos 61 kvinnor men inte hos någon man. E. coli framodlades blåspunktionsprov, oftast $10^{8}$ CFU/L.

I en studie av 66 män med en genomsnittsålder av 66 år och varierande miktionsbesvär diagnostiserades blåsbakteriuri i 36/76 urinprov erhållna via punktion eller engångskateterisering (Lipsky 1987). Vid fynd av $10^{6}$ CFU/L i MSU blev sensitiviteten och specificiteten för blåsbakteriuri 97 % respektive 100 % . Vid samma brytpunkt gav ett otvättat förstaportionsprov samma sensitivitet medan specificiteten sjönk till 91 %. Vid odling av MSU påvisades bakterieearterna oftast i renkultur. Inget prov innehöll mer än två bakteriearter. En jämförelse av blåspunktion och engångskateterisering för att diagnostisera blåsbakteriuri utfördes på 63 av männen. I två fall (3 %) framodlades bakterier i låg koncentration i kateterurin medan blåspunktatet var sterilt. I övriga 61 fall var resultaten samstämmiga. Således torde kateterisering innebära en viss kontaminationsrisk, vilket minskar dess värde som referensmetod. Dessutom ansåg de patienterna att blåspunktionen var mindre traumatisk än engångstappningen.

I en studie av Eliot och medarbetare utfördes konventionell odling på urin tappad via cystoskop samt svepelektronmikroskopi och odling på blåsslemhinnebiopsi från 37 patienter med recidiverande och sporadiskt uppträdande UVI-symtom. Hos 16 patienter med negativ odling återfanns vanliga uropatogener i blåsslemhinnan. Odling på blåsslemhinnebiopsi kan övervägas om patienten har långdragna besvär och upprepade MSU odlingar är negativa.

Även hos patienter med KAD kan låg bakteriekoncentration ha betydelse (Stark 1994). I ett antal studier har man jämfört låg bakteriekoncentration i MSU från symtomatiska och asymtomatiska kvinnor utan kontroll för eventuell blåsbaktereriuri Papapetropoulou undersökte kvinnor i åldern 15-50 år. Växt av "koliforma" <$10^{8}$ CFU/L MSU förekom hos 24 % av kvinnorna med symtom men endast hos 2 % av kontrollerna. 20 av 22 stafylokockisolat utgjordes av S. saprophyticus, Tabell 8. Liknande resultat har rapporterats av Brooks (1972).

Tabell 8

Österberg och medarbetare jämförde 135 kvinnor med $10^{5}$<$10^{8}$ CFU/L av E. coli i renkultur eller blandflora med 533 kvinnor med $10^{8}$ CFU/L MSU av E. coli och med 163 kvinnor med negativ urinodling (<$10^{5}$ CFU/L MSU). Odling gjordes på två CLED-plattor med 1 resp. 10 μL inokulat. Alla hade distala urinvägssymtom men bland dem med negativ urinodling hade bara 39 % både dysuri och miktionsträngningar jämfört med 81 % av dem med $10^{8}$ CFU/L. Båda symtomen förekom hos 67 % av dem med $10^{5}$-<$10^{7}$ CFU/L och hos 93 % av dem med $10^{7}$ - < $10^{8}$ CFU/L oavsett om odlingen visade blandflora. I denna studie hade 12 % av patienterna (n=1136) $10^{5}$-$10^{8}$ CFU/L av E. coli i MSU. Studien visade således att symtomen var likartade oavsett bakteriekoncentration av E. coli med eller utan blandflora.

Ytterligare två studier som publicerats under 1990-talet bekräftar att vanliga urinvägspatogener kan framodlas i låg koncentration i MSU från kvinnor med akuta miktionsbesvär i ett tidigt skede av infektionen. Kunin och medarbetare visade i en prospektiv fall-kontroll studie att låg bakteriekoncentration av Enterobacteriaceae och S. saprophyticus var vanligare hos unga kvinnor med akuta miktionsbesvär än hos asymtomatiska kontroller. Författarnas tolkning var att baktenema tidigt i infektionsförloppet ännu inte nått unnblåsan utan företrädesvis fanns i uretra.

I en annan studie, Tabell 9, lämnades 113 kvinnor obehandlade och hälften av dem som imtialt hade låg bakteriekoncentration befanns efter två dygn ha $10^{8}$ CFU/L. Spontanläkningen under de första två dygnen var låg oavsett bakteriekoncentration i det första MSU-provet.

Tabell 9

• 

Sammanfattningsvis föreligger starkt vetenskapligt stöd för att låga bakteriekoncentrationer av framför allt E. coli, även i blandkultur, har diagnostisk relevans.

Olika skäl till låg bakteriekoncentration i MSU framgår av Tabell 10.

Tabell 10.

Möjliga orsaker till låga bakteriekoncentrationer i mittstråleurin:

• tidigt skede av infektionen/uretrit
• hög diures med frekvent miktion (kort blåsinkubation)
• förekomst av antibiotika i urinen
• urin med lågt pH
• långsamväxande bakterier
• kontamination vid provtagningen

Gränserna kan med ledning av tillgänglig kunskap sättas ännu lägre än vad som föreslås i Tabell 11, dock med risk för överdiagnostik. Referensgruppen har vid sina bedömningar lagt stor vikt vid specificiteten. Därför rekommenderas även användning av blodagar med inkubering i två dygn anaerobt resp i CO₂-miljö för att möjliggöra identifiering av kontaminerande bakterier från urogenitalfloran. Eftersom kontamination vid provtagning är vanligare hos kvinnor har gränvärdet för bakteriuri vid mittstråleurin lagts en 10log högre än för män-$10^{7}$ mot $10^{6}$ CFU/L.

Kunin visade att $10^{8}$ CFU/L i ett prov hos kvinnor endast påvisade bakteriuri med 80 % säkerhet medan 2 prov med samma fynd gav 95 % och tre prov 100 % - säkerhet. Hos män var säkerheten i det närmaste 100 % redan med ett prov.