Rubella

Huvudartikel. Uppdaterad och godkänd av referensgruppen för klinisk virologi maj 2012

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

och

Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

---

Rubella

Smittämnet

Rubellavirus tillhör togavirusfamiljen, genus Rubiviridae. Viruspartikeln ar höljeförsedd och 50-70 nm stor. Genomet utgörs av enkelsträngat RNA, som innehåller ca 10 000 nukleotider. Av de tre strukturproteinerna, El, E2 och C är El och E2 höljeglykoproteiner, som bildar karaktäristiska utskott på ytan. C är bundet till virus RNA. El bär väsentliga ytstrukturer innefattande hemagglutinin. El och E2 syns båda vara mål för neutralisation av virus. Det finns endast en serotyp av rubellavirus och 13 genotyper.

Rubellavirus är värmelabilt och tål inte fettlösningsmedel, detergenter eller intorkning. Virus stabiliseras av protein, t ex albumin, och är då hållbart vid +4 °C upp till en vecka. Bör frysbevaras vid -60 °C. Virus infektiositet förstörs vid -10 till -20 °C.

Klinik

Rubellavirus orsakar exantemsjukdomen röda hund. Inkubationstiden är mellan två-tre veckor efter smittotillfället. Före genomförandet av vaccination uppträdde epidemier vart 6-7:e år främst vårvinter och vanligen hos skolbarn till nedre tonåren. Komplikationer från centrala nervsystemet var sällsynta men postinfektiös rubellaencefalopati eller encefalomyelit uppträdde 1-6 dagar efter utslagets början i låg frekvens, ca 1/6000. Patogenesen är ej helt klar. Virus har i enstaka fall återfunnits i Csv eller hjärnmaterial. Prognosen är hos majoriteten mycket god med totalt tillfrisknande, men mortaliteten anges upp till 20 %. En sällsynt senkomplikation till såväl kongenital som förvärvad rubella utgör progressiv rubellaencefalit, som uppträder under andra livsdekaden och som efter en tilltagande hjärnförstöring leder till döden inom 8 år.

Rubellainfektion hos gravida är, särskilt under första trimestern, associerad med stor risk för skador på fostret (upp till 90 %) som kan bestå av sensorineuronala hörselskador, missbildningar i hjärta och kärl, starr och glaukom och meningoecefalit. Rubellavirus kan sägas vara en av de mest potenta teratogena organismerna man känner till. De flesta gravida kvinnor i landet erbjuds provtagning för bestämning av antikroppar mot rubella.

Epidemiologi

Efter att den allmänna vaccinationen infördes minskade antalet röda hund fall snabbt. Under 11-årsperioden 2001-2011 har endast 17 verifierade fall anmälts.

Under 2011 anmäldes 5 laboratorieverifierade fall, det högsta antalet sedan 1996. Ett av fallen var kongenital rubella. Innan dess hade inga fall av kongenital rubella inträffats i Sverige sedan 1985. Mamman till barnet hade flyttat till Sverige i tonåren och var inte vaccinerad mot röda hund. I många länder i Asien och Afrika ingår inte vaccination mot röda hund i barnvaccinationsprogrammet.

Prevention

Kombinerat vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund har mycket god effekt. Alla barn i Sverige erbjuds vaccination.

Provtagning

Prov för rubella kan analyseras för att påvisa sjukdom eller immunitet efter genomgången sjukdom eller tidigare vaccination. För diagnostik av misstänkt rubellainfektion rekommenderas serologi eller nukleinsyrapåvisning. För prenatal screening (immunitetskontroll) är det viktigt att detta framgår av remissen. Användbara material för nukleinsyrapåvisning är svalgsekret, prov från nasofarynx, urin, Csv, amnionvätska, med mera.

• Serologi: Helblod, minst 2 mL eller 200 µL serum för ELISA-påvisning av anti-rubella-antikroppar. Prov bör kyltransporteras om transporttiden överstiger 12 tim. OBS! Helblod får ej frysas.

• Prov för viruspåvisning (odling, nukleinsyradetektion):
  • Prov från Csv, se CNS-infektioner-provtagning och transport
  • Prov från svalg, nasofarynx: Se Nedre luftvägsinfektioner orsakade av virus-provtagning‎
  • Prov från annan lokal: Kontakt bör tas med analyserande laboratorium inför provtagning

Generellt gäller att prov (ej för serologi) bör förvaras i kylskåp under högst ett dygn, inför längre transporttider bör materialet frysas.

Laboratoriediagnostik

Serologi

Rubelladiagnos, såväl för förvärvad som kongenital rubella, erhålls främst serologiskt. Väl utvärderade metoder finns för att påvisa rubella IgM samt IgG. Internationella WHO- och nationella standardsera finns för intern standardisering av antikroppstester. Bäst prestanda har gamma-capture-teknik för antirubella-IgM. Ett flertal utmärkta kommersiella immunoassays finns för att mäta IgG.

Antirubella IgM påvisas från och med 1 till 4-12 veckor efter insjuknandet (i mycket sällsynta fall persisterande flera år), samt i majoriteten av fall med kongenital rubella. Diagnosen bekräftas av antikroppsstegring av antirubella-IgG mellan akut och konvalescentfas. Vid kongenital rubella ses persistens av antirubella-IgG när moderns passivt tillförda antikroppsaktivitet försvunnit hos barnet vid 12-15 månaders ålder. Erfarenhet av antikroppssvar i Csv föreligger ej utom vid progressiv rubella-panencefalit där höggradig intratekal antikroppsproduktion kan påvisas med ELISA-teknik eller immunfixationsteknik.

Prenatal screening

Påvisande av immunitet mot rubella hos gravidae utförs genom påvisande av IgG-antikroppar med serologisk metod (ELISA, motsvarande). I Sverige anges gränsvärde för immunitet till 10 IU/mL.

Nukleinsyrapåvisning

PCR-metoder av hög känslighet för påvisande av RNA finns idag inte i Sverige. För analys med nukleinsyrapåvisning kan prover skickas till Seruminstitutet i Köpenhamn. Rubellavirus RNA kan påvisas i svalgsekret, nasofarynxprov, urin, Csv och amnionvätska. Vid misstanke om kongenital infektion bör amnionvätska tas inom 8 veckor efter maternell rubellainfektion och efter vecka 15. Nukleinsyrapåvisning har mycket hög sensitivitet vid analys av amnionvätska. Vid misstänkt rubellainfektion i CNS bör Csv undersökas med PCR.

Virusisolering

Rubellavirus kan odlas i kaninkornea-celler (SIRC) eller primära apnjure-celler (African green monkey)-celler. Kaninnjure-celler (RK13) eller Veroceller kan även användas. Cytopatogen effekt uppträder tydligast först efter passage. Virus närvaro identifieras med immunfluorescens eller interferens (ECHO 11). Stabiliserande transportsubstrat är av största vikt. Användbara material är Csv, hjärnmaterial, svalgsekret, urin och buffycoat. Metoden är tekniskt komplicerad och arbetskrävande, varför den ej kan betraktas som ett förstahandsalternativ för diagnostik.

Verifikation av positivt fynd

WHO har som mål i Europaregionen att eliminera mässling och röda hund i regionen till 2015, i första hand genom att öka vaccinationstäckningen globalt, effektiv övervakning, utbrottsbevakning och utbrottsberedskap. WHO har etablerat ett laboratorienätverk med 690 laboratorier verksamma i 183 länder med fokus på mässling och rubellaövervakning. För att uppnå målet skall vaccinationstäckning för 2 doser vara >95 %. I Sverige har SMI WHO ackrediteringen för mässling och rubella. För att uppfylla Sveriges WHO ackreditering för rubella skall bland annat SMI verifiera serologiska diagnoser. Således önskar SMI att positiva serologiprover skickas till SMI. Där verifieras den serologiska diagnosen, varefter serumprover skickas vidare till WHO-laboratoriet i Tyskland för ytterligare verifikation av serologisk diagnostik med två olika metoder.

Laboratorierapportering

Rubella är anmälningspliktig enligt Smittskyddsförordningen (2004:255) för laboratoriet och för behandlande läkare. Smittspårningsplikt föreligger.

Anmäls enligt gällande falldefinition

Referensfunktioner

Enligt virologisk R-lista

REFERENSER

• CDC laboratoriemanual, The pink book.[1]
• Tipples G, Hiebert J. Detection of measles, mumps and rubella viruses. 2011. Diagnostic Virology Protocols, Methods in Molecular Biology 665:183-193.
• Cooper LZ, Preblud SR, Alford CA. Rubella. In Infectious Diseases of the fetus and newborn child, pp 268-311. Eds JS Remington and Klein JO. 4th ed. Sanders 1995.