Mycoplasma pneumoniae

Huvudartikel

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005

---

Mycoplasma pneumoniae

Smittämnen

Bakterier med de minsta kända genomen återfinns inom ordningen Mollicutes (”mjukt skinn”). Inom denna finns i dag mer än 150 bakteriearter beskrivna hörande till åtta olika genus, varvid de flesta arterna återfinns inom genus Mycoplasma (ordet refererar till fungusform). Genomets ringa storlek (hos vissa arter endast dubbelt så stort som hos de största virus) har sannolikt uppstått sekundärt genom degenerativ utveckling från klostridielika grampositiva bakterier.

Bakterier inom genus Mycoplasma är bland de allra minsta självreproducerande mikroorganismerna (125-300 nm) med genom som kodar för endast ca 700 olika proteiner. Liksom övriga Mollicutes kännetecknas de av fullständig avsaknad av cellvägg, ej att förväxla med tillfällig avsaknad av sådan som hos bakteriella L-former. De omges av ett treskiktat sterolinnehållande cellmembran men frånvaron av cellvägg gör dem osmotiskt fragila och extremt pleomorfa med tendens till förgreningar. De är resistenta mot penicillin men typiskt känsliga för makrolider och tetracykliner. De har förmåga att växa i cellfri miljö; på fasta medier växer de som fakultativa anaerober med karakteristiska små sfäriska kolonier under förutsättning att detta innehåller bland annat sterol genom serumtillsats.

Mycoplasma-organismer är vitt spridda bland däggdjur. Från människa har åtminstone sexton mykoplasmaarter isolerats från luftvägar och urogenitalia där de lever som kommensaler genom att adherera till epitelcellerna. Exempel är M. salivarium, M. orale och M. buccale. Till de humanpatogena arterna räknas i första hand M. pneumoniae som orsakar atypisk pneumoni, medan M. hominis och M. genitalium anses potentiellt humanpatogena i urogentilorganen.

Patogenes och patofysiologi

Närvaro av M. pneumoniae i orofarynx är som regel associerad med sjukdom. Bakterien smittar från person till person genom infekterat luftvägssekret varvid infektionsdosen kan vara mycket liten. Infektion uppstår när bakterier via specifikt P1-protein adhererar till receptor på luftvägsepitelet varvid ciliestas inträder. Den exakta mekanismen bakom organismens patogenicitet är inte känd, men den förblir huvud¬sakligen extracellulär och utövar sin effekt genom ytparasitism, varvid epitelcellerna blir allvarligt skadade. Möjligen överför bakterien toxiska substanser såsom väteperoxid genom epitelcellmembranet, men hittills har inget enstaka sådant ämne kunnat identifieras som orsak till cellskadan. M. pneumoniae inducerar produktion av autoantikroppar som kan reagera med olika vävnader, särskilt typ 1 antigen på erytrocyter.

Symtom och klinisk bild

Mycoplasma pneumoniae är en av de organismer och därtill den i särklass vanligaste som förknippas med pneumoni orsakad av atypiska agens. Vanlig ålder för insjuknande är 5-20 år, men alla åldrar kan drabbas. Tidigare genomgången infektion ger inte säkert skydd mot återinsjuknande. Smittspridning inom familjen är typisk. Inkubationstiden varierar mellan knappt två upp till tre veckor. Sjukdomsdebuten är vanligen smygande, hos yngre som faryngit, hos ungdomar och äldre som trakeobronkit med typisk initialt icke produktiv, ibland paroxysmal hosta. Sjukdomskänsla, måttlig feber, huvud- och muskelvärk hör till bilden. Bullös myringit är typisk för Mycoplasma-infektion. Hos upp till ca 1/3 av drabbade blir hostan alltmer ihållande och ofta blir sputa mukoida eller purulenta som tecken på pneumoni. Den drabbade är som regel endast måttligt påverkad. Ofta ringa kliniska fynd i kombination med normal vit blodbild står i kontrast till de utbredda pneumoniska infiltrat som kan ses vid lungröntgen. Symtom¬bilden kan påtagligt förvärras, men som regel spontanläker infektionen inom 2 5 veckor. Antibiotikabehandling mildrar och förkortar sjukdomsförloppet men eradikerar inte mikroorganismerna vilka kan persistera i flera månader. Framförallt hos personer med hypogammaglobulinemi kan de påvisas ännu flera år efter infektion.

Komplikationer är inte helt ovanliga. Extrapulmonella manifestationer kan delvis förklaras av autoimmuna processer, men direkt invasion av bakterier förekommer också till exempelvis likvor, hjärta och synovia. Kräkningar, diarré, erytema multiforme och artrit förekommer. Meningoencefalit, myelit och Guillan-Barré är manifestationer från nervsystemet. Nekrotiserande bronkit, myoperikardit och pankreatit är andra komplikationer. Hemolytisk anemi har beskrivits.

Provtagning och transport

Pinnprov från bakre svalgväggen transporteras kylt till laboratoriet i PCR-buffert (TRIS-buffert, 0,01 M, pH 7,0  0,05). Se i övrigt resp. provlokal.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Det föreligger ingen helt optimal metod för laboratoriediagnostik av M. pneumoniae – infektion idag. Det torde dock vara lämpligt att erbjuda klinikerna en PCR – baserad metod för att påvisa mikroorganismerna i svalgsekret. Vi föreslår därför för Mycoplasma pneumoniae en P1–adhesingenbaserad PCR som referensmetod att använda tillsammans med P1–adhesinantigenbaserad ELISA för påvisning av IgM eller IgG – antikroppar i ett akutserum och vid behov i parade sera.

Referensmetodik

a) Nukleinsyraamplifiering

Ett antal tekniker baserade på nukleinsyraamplifiering av prov från i första hand svalg men också nasofarynx, sputum och BAL har prövats och många laboratorier erbjuder i dag PCR – varianter för diagnostik av mykoplasma – infektioner. Kommersiella metoder använder primers för 16S rekombinant RNA–, P1 – adhesingen eller ATPas operon (MP5 –1, 5 –2). Jämfört med odling varierar sensitiviteten mellan 55 –100 %. De flesta undersökningar anger dock sensitiviteten till ca 100 %. Testerna är mindre väl karakteriserade avseende specificitet. Jämförelser mellan PCR och odling eller olika serologiska metoder, inkluderande immunfluorescens talar i vissa studier för att PCR - positivitet kan bero på persisterande bakterieceller efter genomgången infektion eller förekomst av mykoplasma hos symtomlösa bärare. Överensstämmelsen mellan två realtids-PCR-metoder baserade på 16S RNA och P1-primers har visats vara mycket god. Lovande försök med multiplex realtids-PCR för atypisk pneumoni för i första hand M. pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae har gjorts och sådana metoder kommer sannolikt snart att marknadsföras. Se bilaga 3.1 och 3.2.

b) Serologi

ELISA – metoder erbjuder ofta högre sensitivitet och specificitet än KB och används därför i dag vid ett flertal laboratorier. Kommersiella kit baserade på olika mer eller mindre renade antigenpreparationer finns tillgängliga. De mest specifika använder P1 – adhesinproteinet som antigen och är dessutom antikroppsspecifika. IgM – specifik EIA kan därvid användas för diagnostik av akut M. pneumoniae –infektion. Vissa tillverkare erbjuder också test för IgA – antikroppar vilka vid primär infektion ofta utvecklas parallellt med IgM – antikropparna. Värdet av IgA –testning är oklart. Ofta räcker analys av bara ett enda serumprov taget mot slutet av andra sjukdomsveckan med IgM – specifikt test. Exempel på sådan test är Meridian Immunocard.

Känsligheten vid sådan diagnostik är dock inte högre än ca 50 –60 % beroende på att många patienter, särskilt äldre och vid reinfektion ger ringa eller inget IgM-svar. Vid testning av parade sera med ELISA som detekterar såväl IgG - som IgM – antikroppar, t.ex. med REMEL EIA, kan sensitiviteten öka till 95 %. Detta innebär att ett andra serumprov bör tas vid kvarstående misstanke om mykoplasma – infektion även om testningen av det första provet utföll negativ. Se bilaga 4.1.

Alternativa diagnostiska metoder

Odling

Isolering av organismen från svalg – eller nasofarynx¬prov genom odling har länge varit standard för diagnostiken. Primärisolering sker därvid exempelvis i selektivt (penicillintillsats) difasiskt SP 4 glukosmedium i kombination med primär- och sekundärodling på agarplattor (PPLO - agar). Inkubering sker i 5 – 10 % CO2 – miljö. Växt kan dock ta ända upp till tre veckor, varför odlingstekniken knappast längre har någon plats i rutindiagnostiken.

Köldagglutinationstest

Köldagglutininer, huvudsakligen som IgM – antikroppar, uppträder vanligen mot slutet av första – eller i början av andra veckan av infektionen och försvinner efter 2 – 3 månader. Köldagglutininer påvisas genom agglutination av 0 Rh – negativa erytrocyter vid 4 oC. De uppträder hos ca 35 – 70 % av individer med mykoplasma – pneumoni, dock inte hos förskolebarn. Titrar överstiger därvid som regel 32. Testet är ospecifikt, köldagglutininer förkommer vid ett flertal andra tillstånd, t.ex. olika virusinfektioner, hemolytisk anemi och vissa bindvävssjukdomar. Positiv test i kombination med klinik motsvarande atypisk pneumoni indikerar M. pneumoniae – infektion på specificitetsnivå 70 %. Trots att testningen är snabb och lätt att utföra försvarar den knappast sin plats som presumptivt diagnostikum på grund av sin låga specificitet.

Komplementbindande antikroppar

Komplementbindningsreaktionen (KB) med extraherbart glykolipidantigen har under lång tid använts som standardmetod vid diagnostiken. Antikropps-utvecklingen når vanligen sin topp ca 1- 3 veckor efter sjukdomsdebuten. Med testet mäts samtidigt antikroppar av IgM och IgG – klass. Fyrfaldig titerändring i parade sera (2 – 4 veckors mellanrum) tyder på aktuell infektion. Sensitiviteten anges till upp till ca 85 % jämfört med odling. Antigenet är inte specifikt för M. pneumoniae. Förutom i ett stort antal andra mikroorganismer förekommer det också i djurceller, även humana, och i växter. KB – antikroppar kvarstår i åratal efter akut infektion vilket nödvändiggör analys av parade sera för den diagnosen.

Partikelagglutinationstest

Partikelagglutinationstest bygger på hemagglutination av specifika antikroppar mot M. pneumoniae. Genom att använda latexpartiklar istället för erytrocyter undviks ospecifika reaktioner. Testet diskriminerar dock inte mellan olika Ig klasser och svaret kan kvarstå upp till 4 år. För säker diagnos krävs fyrfaldig titerändring i parade sera. Enligt uppgift i litteraturen talar dock ett enstaka värde >1:160 starkt för nyligen genomgången infektion. I en nyligen genomförd svensk studie på patienter med hosta i öppenvård korrelerade serologin väl med två nukleinsyrapåvisande metoder.

Resistensbestämning och resistensutveckling

På grund av ringa tendens till kliniskt betydelsefull resistensutveckling är rutinmässig resistensbestämning inte indicerad. Makrolider och tetracykliner är verksamma, liksom ketolider och vissa fluorokinoloner (särskilt moxifloxacin). Eftersom M. pneumoniae saknar cellvägg har betalaktamer ingen effekt. Trimetoprim och sulfa är också inaktiva.

Epidemiologisk typning

Specifika metoder för epidemiologisk typning av M. pneumoniae finns inte allmänt i bruk.

Svarsrutiner

Vid PCR-positivitet rapporteras Mycoplasma pneumoniae påvisad.

Fortfarande är specifik diagnos av Mycoplasma-infektion beroende av serologisk verifiering. En 4-faldig stegring i titer hos sera tagna med 2-3 veckors mellanrum indikerar aktuell infektion. Höga koncentrationer av IgM eller IgG i enstaka serumprov kan tyda på aktuell infektion, men verifierande konvalescentserum skall rekommenderas. Se för övrigt begränsningar i beskrivningen under referensmetodik ovan.

Laboratorierapportering

Mycoplasma är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

REFERENSER

Jacobs, E. 1993. Serological diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections: a critical review of current procedures. Clin. Infect. Dis. 17 (Suppl. 1): 79-82.

Waitas, KB & Talkington, DF. 2004. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin. Microbiol. Rev. 17: 687-728.