Bartonella

Huvudartikel

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

---

Bartonella

Smittämnet

Bartonella species (tidigare Rochalimaea) är korta, pleomorfa, aeroba och långsamväxande gramnegativa stavar.

Genus Bartonella inkluderar 16 species, av vilka åtminstone fyra visats vara patogena för människa: B. henselae (cat scratch disease, bacillär angiomatos, peliosis hepatis och endokardit), B. bacilliformis (Oroya fever), B. quintana (trench fever, kronisk lymfadenopati, bacillary angiomatosis, endokardit och bakteriemi ) samt B. elizabethae (endokardit). Bartonella beskrevs till en början som rickettsialiknande. Senare har genus Bartonella förts bort från familjen Rickettsiales för att bilda en egen familj, Bartonellacae, eftersom de inte innehåller obligat intracellulära patogener. Taxonomiska studier har visat att Brucella torde vara närmaste humanpatogena släkting.

Patogenes och patofysiologi

Intracellulär växt av B. bacilliformis i erytrocyter med hemolys som följd är väl dokumenterad. Detta species har också visats adherera till och invadera humana endotelceller. Både B. henselae och B. quintana har pili som troligen fungerar som virulensfaktorer och möjliggör intracellulär växt i epitelceller.

Kanske den mest intressanta observationen i interaktionen mellan bakterie och värd är proliferationen av vaskulära endotelceller. Denna nybildning av små kärl resulterar i de lesioner som observeras hos patienter med bacillär angiomatos och verruga peruana. Egenskapen delas av B. henselae, B. bacilliformis och B. quintana.

Symtom och klinisk bild

Sjukdomsbilden är relaterad till immunologiskt status och kan variera från mild lymfadenopati hos immunkompetenta till septisk bild hos immundefekta.

Oroya fever och Verruga peruana: Sjukdomen som orsakas av B. bacilliformis är bifasisk och känd sedan Columbus dagar. I det akuta febrila stadiet är den progressiv och ger allvarlig hemolytisk anemi (Oroya fever) med hög dödlighet. Smittämnet är i detta skede påvisbart i de röda blodkropparna. I ett andra kroniskt stadium, som utvecklas veckor eller månader senare, ses vaskulära proliferativa hudförändringar (verruga peruana).

Cat scratch disease, CSD, eller kattklössjukan: Sjukdomen beskrevs 1950 och B. henselae visades vara etiologiskt agens 1988. De flesta patienter är barn och ungdom med milda allmänsymtom och lokal lymfkörtelsvullnad, som debuterar några veckor efter det att patienten blivit riven eller biten av en katt. Association med hundbett finns också. Hos ca 30 % är infektionen förenad med allmän sjukdomskänsla och hög feber. En eller flera rödaktiga och ömma vaskulära papler observeras ofta vid platsen för rivmärket eller bettet. Sjukdomen är självläkande på två till fyra månader. Tömning av abscesser är ibland nödvändig. Hos AIDS-patienter förekommer septisk bild och encefalopati.

Trench fever eller skyttegravsfeber beskrevs under första världskriget som en recidiverande feber hos tyska och allierade soldater och den orsakande organismen B. quintana beskrevs 1961. Inkubationstiden är 15 till 25 dagar. Patienterna insjuknar med allmänna infektionstecken och feberattacker med ca 5 dagars mellanrum (”quintane” fever). Smärtor särskilt över smalbenen har beskrivits som typiska. Prognosen är god.

Bacillär angiomatos, BA: Sjukdomen som kan orsakas av såväl B. henselae som B. quintana beskrevs först hos en AIDS-patient 1983. Den förekommer framför allt hos HIV-patienter och andra immundefekta och karakteriseras av multipla hudlesioner som kan vara omöjliga att skilja från Kaposi´s sarkom. Peliosis hepatis betraktas som en visceral form av BA. Förekomst av lymfkörtelförstoringar är vanligare vid infektion med B. henselae medan neurologiska symtom mer associeras till B. quintana.

Persisterande bakteriemi och endokardit orsakade av olika Bartonella spp är relativt vanligt förekommande hos hemlösa, alkoholister och andra grupper utsatta för ohyra.

Epidemiologi

Bartonella spp angriper olika däggdjur med stor specificitet till art och kan orsaka kronisk bakteriemi utan symtom hos katter, hundar, gnagare, hjortar m.fl. Även hos människa förekommer persisterande bakteriemi. B. bacilliformis har överförts genom blodtransfusion.

Infektionen överförs till människa vanligen från infekterade insektsfekalier till småsår.

För B. bacilliformis är människa enda reservoaren och smittan överförs med sandflugor av samma typ som sprider leishmania (Lutzomyias sp.). Sjukdomen förekommer huvudsakligen i Perus, Ecuadors och Colombias bergsområden.

B. henselae är vanligt förekommande hos katt och spridningen mellan katter upprätthålls av kattloppan (Ctenocephalides felis). Där denna är endemisk är den potentiella risken för smitta till människa mycket stor. Bakteriemi kan påvisas hos ca 50 % av katterna och är särskilt vanlig hos kattungar. Det har uppskattats att 24000 fall av CSD inträffar i USA varje år, av vilka ca 2000 tas in för vård på sjukhus.

B. quintana sprids med klädlöss (Pediculus humanis corporis). I t.ex. Burundi har smitta påvisats hos ca 10 % av lössen. Seroprevalensen hos friska blodgivare har varierat mellan 2 % och 6 % i USA medan motsvarande siffra i Sverige var 4 %.

Prevention

En aktiv bekämpning av loppor hos hund och katt torde vara den effektivaste preventiva åtgärden mot spridning.

Provtagning och transport

Önskemål om bartonelladiagnostik måste alltid anges på remissen.

Förlängd blododling är användbar för diagnostik vid misstanke på skyttegravsfeber, Oroya fever samt vid persisterande bakteriemi och endokardit. Blod i EDTA-rör är ett användbart alternativ till blododlingsflaskor vid systemsjukdom. Biopsi från vävnad rekommenderas för odling och PCR-diagnostik vid verruga peruana och bacillär angiomatos. Vid misstänkt CSD används på motsvarande sätt material från lymfkörtlar. Vid endokardit kan bakterierna påvisas i material från hjärtklaffar. Parade sera för serologi kan användas vid skyttegravsfeber, kattklössjukan och endokardit.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Bartonella växer alltför långsamt och genererar för lite CO₂ för att upptäckas i vanliga automatiserade blododlingssystem. Bra alternativ är såväl undersökning av blod uppsamlat i EDTA-rör som lys-centrifugeringsmetodik.

Material från vävnad kan odlas och ev. bakterier identifieras med PCR. Bakterier kan också påvisas direkt med PCR i vävnad. Indirekt FA rekommenderas för serologisk undersökning. I praktiken har serologi blivit huvudmetod eftersom den är väl så snabb som övriga alternativ.

Referensmetodik

Blododling

Vid förlängd odling kan bakterier påvisas med akridinfärgning efter 8 dygn. Odlingen bör fortgå upp till 4-6 veckor. Misstänkta bakterier måste subkultiveras för identifiering.

Ett bra alternativ är direkt inokulering på fast substrat av blod tappat i EDTA-rör.

Referenssubstrat

Columbia blod agar med 5 % -10 % blod från häst, får eller kanin. Bakterierna kan ej tillgodogöra sig kolhydrater.

Isolering

Materialet inkuberas i 5 % CO₂ vid 37 °C. Kolonier kan ses efter 12 till 14 dagar men plattorna bör granskas veckovis i upp till två månader. B. bacilliformis är ett undantag och växer bäst vid 25 till 28 °C i luft.

Anrikning ger ökad känslighet. Odling i flytande medier baserade på RPMI 1640 supplementerade med pyruvat, hemin och aminosyror har använts framgångsrikt för isolering av B. henselae.

Identifiering och minimikriterier

Vid primärisolering ses typiska små, vita kolonier nergrävda i agarn. Gramfärgning visar också en typisk bild med bakterier som klumpar ihop sig (autoagglutination). Som genus är Bartonellae negativa för katalas, oxidas, ureas och nitratreduktas. De är generellt biokemiskt inerta. B. bacilliformis är rörlig med en polär flagell, övriga orörliga.

Identifiering sker bäst med bredspektrum PCR. I ett första steg identifieras bakterier med primers riktade mot höggradigt konserverade regioner på 16S-rRNA. I ett andra steg sekvenseras amplifierat material. Eftersom många andra bakterier också påvisas är tekniken känslig för kontaminering.

I allmänhet är typning till genusnivå tillräcklig. Citratsyntasgenen (gltA) har använts som målstruktur för identifiering även på speciesnivå.

Alternativ diagnostik

Serologi

Det finns möjlighet att diagnostisera bartonellainfektioner serologiskt. Mest använd är IFA (indirekt immunfluorescensteknik). Eftersom bakterien autoagglutinerar är det svårt att preparera glas med åtskilda bakterier, vilket lösts genom att bakterierna odlas tillsammans med en cellinje. De adhererar till cellytan och resultatet blir lättare att avläsa. Korsreaktioner förekommer med Chlamydia spp och Coxiella burnetii.

Histopatologisk undersökning av hudbiopsier kan användas för konfirmering av BA och lymfkörtelbiopsi på motsvarande sätt vid CSD.

Resistensutveckling och resistensbestämning

Hittillsvarande studier pekar mot att alla isolat är höggradigt känsliga för de flesta betalaktamer, aminoglykosider, makrolider, tetracykliner och rifampicin. I kliniska studier har förlängd behandling med aminoglykosider och erytromycin haft god effekt.

Epidemiologisk typning

Typning till speciesnivå utgör idag ambitionsnivån för epidemiologisk typning. Studier med PFGE har dock visat på stamvariationer inom species.

Epidemiologisk serologi försvåras av bristen på kalibrerande referenssera.

Kvalitetskontroll

• Referensstammar
  • Bartonella quintana, CCUG 45777.

Svarsrutiner

Växt av/Ingen växt av Bartonella sp.

Laboratorierapportering

Infektioner med Bartonella är ej anmälningspliktiga.

REFERENSER

• Anderson, B.E., Neuman, M.A. Bartonella spp. as emerging human pathogens. Clin Microbiol Rev. 1997;10:203-219.

• Breitschwerdt, E.B., Kordick, D.L. Bartonella infection in animals: carriership, reservoir, potential, pathogenicity, and zoonotic potential for human infection. Clin Microbiol Rev. 2000;13:428-438.

• Engstrand L. Mikroorganism röjer kattklössjukan. Läkartidningen. 1994;91:28-29.

• Holmberg, M., et al. Evaluation of human seroreactivity to Bartonella species in Sweden. J Clin Microbiol. 1999;37:1381-1384.

• Jacomo V. Human infections caused by Bartonella spp. Clin Microbiol Newslett. 2000;22:1-13 (two parts).