Bakteriell vaginos

Huvudartikel

Bakteriell vaginos (ICD10-kod N76.8)

Etiologi

Vid bakteriell vaginos (BV) ses en störning i den normala vaginalfloran. Den kvantitativt dominerande laktobacillfloran har gett vika för en rikhaltig blandning av bakteriesläkten/arter som exempelvis Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Prevotella, Bacteroides och Peptostreptococcus spp. Nyligen har också flera andra släkten/arter som Leptotrichia/Sneathia, Atopobium vaginae, Megasphaera spp, och olika Clostridiales blivit identifierade i prover från BV (1).

Smittämnen

Det skall betonas att mycket kunskap fortfarande saknas avseende etiologi vid BV. Många olika bakteriearter kan vara betydelsefulla. Här beskrivs två av de hittills mest studerade. Gardnerella vaginalis (elementkod ATCC 14018 inom NPU-kodsystemet) är en gramlabil orörlig stav. som hör till den normala anorektala floran hos båda könen och till vaginalfloran. Den är också när den förekommer i höga tal associerad med BV och isoleras ibland postpartum i blod och i material från endometrium. Den kan orsaka infektioner efter abort. Den växer på många standardsubstrat i 5 % CO2 och kommersiella brickor för diagnostik av korynebakterier fungerar bra för eventuell laboratoriediagnostik. Mobiluncus (elementkod MSHD017904, två species har identifierats) är gramlabila eller gramnegativa anaeroba, rörliga bakterier som när de gramfärgas ses som svagt krökta stavar, och som växer på vanliga fasta odlingsmedia i anaerob miljö inom 5 dygn med små kolonier, cirka 2-3 mm i diameter. De är oxidas-, katalas- och indol-negativa. Mycoplasma hominis beskrivs på annat ställe.

Patogenes

Det saknas avgörande kunskap om det patofysiologiska förloppet vid bakteriell vaginos. Avsaknad av ett av de klassiska tecknen på infektion, dvs. ökad mängd polymorfnukleära leukocyter, gör det tveksamt om BV är en infektion i traditionell mening. Vissa studier stödjer dock antagandet att BV är en sexuellt överförd infektion, vars orsak man ännu inte känner till. Cirka tio procent av gravida kvinnor i Sverige beräknas ha bakteriell vaginos.

Klinik

Det dominerande symtomet vid bakteriell vaginos är en illaluktande flytning där lukten kan karakteriseras som ”rutten fisk” eller ”räkskal”. Särskilt uttalad blir lukten i samband med samlag eller menstruation. Flytningen kan vara sparsam till riklig, vitaktig till färgen och tunn. Klåda och sveda kan förekomma. Symtomen kan vara mer uttalade hos gravida. Förekomst av pelvic inflammatory disease (PID) förekommer ofta parallellt med BV, men det finns inga prospektiva studier som visar att risken att utveckla PID minskar i samband med behandling av BV. Stöd föreligger för antagandet att bakteriell vaginos kan vara bidragande orsak till för tidig födsel samt postpartum endometrit. Däremot finns inga hållpunkter för direkt smittöverföring till barnet. Samband mellan BV och ospecifik uretrit hos manlig partner har diskuterats (2).

Provtagning

och

Laboratoriediagnostik

Diagnosen BV ställs av klinikern genom fysikalisk och mikroskopisk undersökning av vaginalt sekret. Indikation för odling för påvisande av BV saknas. Förekomst av tunn vitaktig homogen flytning, clue cells, förhöjt pH (>4,5) och positiv amintest utgör ”Amsels kriterier”, och tre av dessa kriterier skall vara uppfyllda för diagnosen BV (3). Varianter på dessa kriterier används dock på vissa kliniker och i forsknings¬sammanhang. Amsels kriterier utgör således basen för BV-diagnostik, men gramfärgade vaginalutstryk bedömda enligt Nugents kriterier har god överensstämmelse med Amsels kriterier. Bedömning enligt Nugent är robust och reproducerbar om den utförs av van personal (4, 5). Tyvärr är det inte många mikrobiologiska laboratorier som erbjuder gramfärgning av vaginalsekret i Sverige men det används mycket i framför allt USA. Det har även lanserats ett flertal snabbmetoder för diagnos av BV utifrån Amsels kriterier men ingen av dessa tester har uppvisat tillräckligt goda resultat. Möjligen kan någon DNA-hybridiseringstest komma att lanseras. Senaste året har flera artiklar publicerats som visar att dessa metoder har god överensstämmelse med Nugents kriterier men ingen finns ännu som kommersiell test (6).

Som differentialdiagnos till BV bör trikomonasinfektion has i åtanke, men också främmande kropp och cervixcancer bör uteslutas.

Behandling

Bakteriell vaginos behandlas med 2 % klindamycin i vaginalkräm eller vagitorier under 3-7 dagar. Alternativ är vaginal eller peroral behandling med metronidazol. Den kliniska utläkningen efter ett behandlingstillfälle är dock inte mycket bättre än 50 % varför upprepad behandling rekommenderas (7).

Prevention

Specifika preventiva åtgärder finns inte.

REFERENSER

1. Fredricks, D. N., T. L. Fiedler, K. K. Thomas, B. B. Oakley, and J. M. Marrazzo. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J. Clin. Microbiol. 2007; 45:3270-3276.

2. Larsson, P. G., M. Bergström, U. Forsum, B. Jacobsson, A. Strand, and P. Wolner-Hanssen. Bacterial vaginosis. Transmission, role in genital tract infection and pregnancy outcome: an enigma. APMIS. 2005; 113:233-245.

3. Amsel, R., P. A. Totten, C. A. Spiegel, K. C. Chen, D. Eschenbach, and K. K. Holmes. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am. J. Med. 1983; 74:14-22.

4. Nugent, R. P., M. A. Krohn, and S. L Hillier. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J. Clin. Microbiol. 1991; 29:297-301.

5. Forsum U, Jakobsson T, Larsson PG, Schmidt H, Beverly A, Bjørnerem A, Carlsson B, Csango P, Donders G, Hay P, Ison C, Keane F, Mc Donald H, Moi H, Platz-Christensen JJ, Schwebke J. An international study of the interobserver variation between interpretations of vaginal smear criteria of bacterial vaginosis. APMIS. 2002; 110: 811-818.

6. Trama, J. P., K. E. Pascal, J. Zimmerman, M. J. Self, E. Mordechai, and M. E. Adelson. Rapid detection of Atopobium vaginae and association with organisms implicated in bacterial vaginosis. Mol. Cell Probes. 2007; 22:96-102.

7. Larsson, P. G., and U. Forsum. Bacterial vaginosis--a disturbed bacterial flora and treatment enigma. APMIS 2005; 113:305-316.