Coxiella burnetii

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005

och

Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln Q-feber

---

Coxiella burnetii

Smittämnen

Coxiella burnetii är små, pleomorfa, strikt intracellulära kockobaciller. De har en gramnegativ cellvägg men är ändå svåra att gramfärga. Besläktade genera är Legionella, Francisella och Rickettsia.

C. burnetii orsakar Q feber som första gången beskrevs i Australien 1935 efter ett utbrott bland slakteriarbetare. Organismen genomgår en komplex utvecklingscykel med en större (LCV) och en mindre variant (SCV). LCV motsvarar den metaboliskt aktiva intracellulära formen av C. burnetii som kan övergå i en sporliknande bakterieform. Den endogena sporliknande formen kan utvecklas vidare till den metaboliskt inaktiva SCV-formen vilka sedan utsöndras från den infekterade cellen. De är mycket resistenta mot yttre påverkan. Ett annat karakteristikum är fasvariation med släta (fas I) och råa (fas II) varianter beroende på partiell förlust av LPS såsom hos Enterobacteriaceae.

I Arbetsmiljöverkets anvisningar anges Coxiella burnetii som klass 3 organismer.

Patogenes och patofysiologi

C. burnetii orsakar Q(uery) fever. Inkubationstiden är 2-4 veckor. LPS utgör en virulensfaktor. När bakterierna isoleras vid infektion presenterar den sig som fas I och är mycket smittsam med låg infektionsdos. Vid subkultivering sker ett antigenskift till fas II som är mindre infektiös. Modifieringen av LPS gör ytproteiner tillgängliga för antikroppar. Eftersom smittan i allmänhet är luftburen sker den första proliferationen i lungvävnaden där bakterien tas upp av makrofager i alveolerna. Bakterierna har en särskild förmåga att överleva intracellulärt och ge persisterande infektion. Vid smitta via mag- tarmkanalen tas bakterierna upp av de Kupfferska cellerna i levern. Spridning kan via blodet ske till många olika organ, med lokala symtom som följd.

Symtom och klinisk bild

Sjukdomen förekommer i en akut och en kronisk form och kan som namnet antyder vara svår att misstänka och diagnostisera. Hälften av fallen eller mer är asymtomatiska. Av resterande visar de flesta milda till allvarliga influensaliknande symtom. Torrhosta, feber och pleurit är vanliga symtom vid lungengagemang, På röntgen ses interstitiella infiltrat som vid atypisk pneumoni. I det akuta skedet ses också en granulomatös form av hepatit dock sällan med ikterus. Meningoencefalit utvecklas i ca 1 % av fallen.

Q feber läker oftast spontant. En del övergår dock i kronisk form med endokardit som mest fruktade komplikation. Coxiella som etiologiskt agens vid endokardit bör misstänkas då blododlingarna är negativa. Endokardit orsakad av Coxiella utgör 3-5 % av alla endokarditer diagnostiserade i England och Frankrike.

Osteomyelit är en annan form av kronisk manifestation.

Prevention

Vaccin finns men är inte tillgängligt i Sverige.

Provtagning och transport

Organismen kan påvisas i flera organ och kroppsvätskor. För PCR skall blod samlas i rör med EDTA eller citrat och amplifiering kan ske från leukocytlagret. För odling bör sådana rör dock undvikas. Istället rekommenderas hepariniserade rör. Alla prov utom helblod förvaras vid -80 oC i väntan på undersökning. Helblod förvaras vid +4 oC.

För serologisk undersökning tas venprov (helblod) i vacutainerrör utan tillsats. Separera inte serum på det lokala laboratoriet p.g.a. smittrisk; Coxiella kan finnas i blodet i tidigt skede av sjukdomen. Transport enligt gängse rutiner för serologiska prov.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Eftersom Coxiella burnetii är mycket smittsam, tillhörande klass 3, måste hantering av infekterat material ske i särskilda risklaboratorier.

Serologi är huvudmetod. Autoantikroppar uppträder ofta under sjukdomsförloppet vilket kan försvåra diagnostiken.

Referensmetodik

Serologi: Indirekt mikroimmunfluorescens är den vanligen rekommenderade referensmetoden. Skiftet av antigen mellan fas I och II utnyttjas för att serologiskt skilja akut och kronisk Q feber åt. Fas II antikroppar dominerar i det akuta skedet medan antikroppar mot fas I är högre vid t.ex. endokardit. Undersökning av specifika IgG och IgM antikroppar utförs primärt.

Påvisande av specifikt IgA kan göras vid endokarditmisstanke.

Parad serologi bör användas men även singelserumdiagnostik är möjlig t.ex. vid kronisk Q feber. Risken för ospecifika reaktioner och korsreaktioner med andra species skall dock uppmärksammas.

Alternativa diagnostiska metoder

Direkt-FA: Immunhistokemiska metoder är särskilt användbara för undersökning av klaffar eller material från kärl t.ex. infekterade aneurysm.

PCR: Genamplifikation har framgångsrikt använts för påvisande av Coxiella i vävnadskultur men också i kliniskt material. Bakterierna kan påvisas i fryst material liksom i paraffininbäddad vävnad under lång tid. Metoden är dock ännu inte uppsatt i Sverige för rutinbruk.

Odling: Coxiella kan inte odlas på sedvanliga substrat. Istället kan olika cellinjer användas liksom befruktade ägg eller försöksdjur. Odling utförs dock inte normalt.

Resistensutveckling och resistensbestämning

Tetracykliner är alltjämt effektiva förstahandsmedel och resistensbestämning är inte aktuell. Andra antibiotikaregimer inkluderar kloramfenikol alternativt kinoloner eller rifampicin.

Epidemiologisk typning

C. burnetii visar låg grad av polymorfism, men ett 20-tal olika mönster har beskrivits i PFGE.

Kvalitetskontroll

Europeiskt referenslaboratorium för Coxiella är beläget i Marseille (Unité des Rickettsies, Faculté de Medecine, CNRS UPRESA 6020, 27 Blvd. Jean Moulin,13385 Marseille, France).

Svarsrutiner

Antikroppssvaret vid Coxiella burnetii-infektioner följer ett bestämt mönster. Specifika antikroppar av IgM-klass påvisas med MIF vanligen ca 10 dagar efter insjuknandet i akut Q feber. Dessa antikroppar är riktade mot fas II-antigenet. Det specifika IgG-svaret mot samma antigen kommer 2-3 veckor efter insjuknandet. Först efter en månad eller mer ses ett antikroppssvar mot fas I-antigenet, dock ej hos alla patienter.

Hos patienter med endokardit orsakad av Coxiella burnetii förekommer mycket höga IgG-titrar framför allt mot fas I-antigen. Likaså påvisas hos dessa patienter specifikt IgA i serum.

Laboratorierapportering

Q feber är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen, övrig anmälningspliktig sjukdom.

REFERENSER

• Fournier, P-E., Marrie, T.J., and Raoult, D. 1998. Minireview. Diagnosis of Q fever. J. Clin Microbiol. 36:1823-1834.
• Maurin, M., Raoult, D. 1999. Q fever. Clin. Microbiol. Rev. 12:518-553.