Hierarkisk metodstruktur-översikt

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Urinvägsinfektioner/bakteriuri, 2:a upplagan 2000

---

Hierarkisk metodstruktur vid laboratoriediagnostik av urinvägsinfektioner

Det externa kvalitetssäkringsprogrammet har tydliggjort att den metodologiska variationen för urinodling är stor trots tidigare harmoniseringsförsök (Urin-bilaga 2). Dessutom har decentralisering och kommersialisering en tendens att driva diagnostiken mot snabbare och billigare lösningar vilka emellertid inte alltid är mikrobiologiskt optimala. Specificitetens stora vikt vid låga prevalenser uppmärksammas allt för lite; vid en sensitivitet och specificitet på 90 % blir PV_pos 50 % om p=10 %.

I vissa situationer som ackreditering och offertgivning är det därför av medicinskt intresse att vald ambitionsnivå specificeras så att mikrobiologiskt adekvatare lösningar inte missgynnas på grund av otydlighet.

Med European Urinalysis Guidelines, (2000), som förebild föreslås en hierarkisk struktur omfattande 4 nivåer.

Nivå 4: Definitiv referensnivå

En sådan teknik skall vara grundligt utvärderad och entydigt visats ge sanna och precisa mätvärden/observationer. Förhållanden och tillvägagångssätt skall vara exakt och klart beskrivna samt tillåta karakterisering av referensmaterial.

Definitiva referensmetoder saknas oftast inom klinisk mikrobiologi.

Nivå 3: Referensmetod/jämförelsemetod

För undersökning av bakteriuri beskrivs istället en kvalificerad jämförelsemetod eller referensmetod av något lägre dignitet. Den skall tillåta utodling av de flesta mikroorganismer som kräver speciella tillväxtbetingelser och ge en för ändamålet acceptabel kvantitativ reproducerbarhet. Isolerade organismer skall kunna identifieras till speciesnivå.

Metoden är p.g.a. merarbete och kostnad inte lämplig som rutinmetod utan endast avsedd för diagnostik i utvalda fall efter individuell bedömning samt som bas för vetenskapliga studier.

Nivå 2: Hög rutinnivå

Denna högsta rutinnivå på mikrobiologiskt laboratorium är en förenklad kvantitativ odling som ansluter sig till jämförelsemetoden genom användning av två substrat och därigenom säker isolering av mikroorganismer som kräver särskilda tillväxtförhållanden. Detta förfarande ger ökad sensitivitet men stärker i synnerhet specificiteten genom att tillåta identifiering av grampositiv flora från genitalia som tecken på provtagningsförorening.

Kvantifieringen är osäkrare än vid nivå 3 eftersom inokulering med ögla tillåts men är säkrare än vid nivå 1. Denna nivå skall tillåta kvantifiering ned till $10^{6}$ CFU/L.

I sin referensversion rekommenderas två dygns inkubering. Härigenom ökas sensitivitet och specificitet ytterligare dels genom att långsamväxare tillåts växa ut dels genom att identifiering av blandflora underlättas. Två dygns odling erbjuder dessutom sekundärgranskning av annan avläsare med möjlighet till korrigeringar, utbildning och harmonisering inom laboratoriet. Inkuberingstiden kan dock anpassas till lokala överenskommelser med remitterande kliniker, typ av prov osv.

Isolerade mikroorganismer skall med 95 % säkerhet kunna identifieras till speciesnivå.

Nivå 2 kan ofta användas för validering av nivå 1 om procedurens svagheter välkända och beaktade.

Nivå 1: Låg rutinnivå eller screening

Metodik på denna nivå är utformad för isolering av snabbväxande urinvägspatogener. Sensitiviteten försämras något men speciellt kan specificiteten påverkas genom att kontaminerande grampositiv flora från genitalia inte påvisas. Med dipslideteknik kan det p.g.a. den lilla agarytan och det icke selektiva inokuleringsförfarandet även vara svårt att påvisa blandflora av snabbväxande mer.

Kvantifieringen är osäkrare än vid nivå 2 eftersom endast en istället för två inokulatmängder används. Precisionen i det lägre mätområdet måste ifrågasättas vid utodling med ögla och för dipslide torde endast kvantifiering enligt en ordinalskala vara möjlig. Denna nivå skall tillåta kvantifiering ned till $10^{7}$ CFU/L.

Identifiering av mikroorganismer kan variera från den ambitionsnivå av nivå typ som används vid mikrobiologiska laboratorier till enbart screening för E. coli som med dipslide trio.

Nivå 1 kompletteras inte sällan med nivå 2. På det mikrobiologiska laboratoriet kan proven initialt sorteras efter medicinsk remissinformation. På vårdcentral kan dipslide användas för att sortera ut klart positiva och klart negativa varefter resterande prov, vanligen 15-20 %, underkastas utvidgad undersökning