CNS-infektioner-epidemiologi
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet
EPIDEMIOLOGI
Bakgrund
Antalet patienter med infektion i centrala nervsystemet är relativt litet, men varje CNS-infektion skapar oro för långsiktiga komplikationer. Stora krav på adekvat diagnostik ställs. Rätt diagnos är grunden för adekvat behandling och bra prognosbedömning.
Rapporteringen av CNS-infektioner är inte heltäckande, och en förbättring är önskvärd. Förbättrad diagnostik borde också skapa en bättre och meningsfull rapportering från kliniker och mikrobiologiska laboratorier. Den frivilliga laboratorierapporteringen ger en viss uppfattning om incidenser, men tyvärr rapporteras inte alltid huruvida mikrobiologiskt fynd korrelerar till CNS-symtom.
Bakteriella CNS-infektioner
Primär bakteriell meningit har alltid varit en hotfull diagnos som ställt akutsjukvården på prov, med H. influenzae, N. meningitidis och S. pneumoniae som traditionellt viktigaste agens. Incidensen 1987-1989 per 100 000 invånare och år var 1,8, 1,0 och 1,2 resp. Dödligheten var 2, 10 och 24%. Införandet av spädbarnsvaccination mot H. influenzae typ b förefaller dessbättre snart ha eliminerat denna tidigare vanligaste orsak till bakteriell meningit hos barn. Se fig 2.
Meningokocksjukdom har i sin allvarligaste form oftast ingen meningeal retning, men av de rapporterade fallen har dock flertalet en meningitretning som del i sepsissjukdomen. Antalet kliniskt rapporterade fall med meningokocksjukdom de senaste 10 åren framgår av fig 3 medan fig 4 visar åldersfördelningen hos laboratorierapporterade fall med positiv likvorodling 1992-94. Det framgår tydligt att meningokocksjukdom är vanligast hos de minsta barnen och hos tonåringar. Dödligheten har legat kring 10%. N. meningitidis indelas i serogrupper. Vanligast är A, B eller C. Meningokocker grupp B dominerar bland meningiterna. Sporadiska fall av grupp Y rapporteras.
Allvarlig pneumokocksjukdom är fortfarande vanlig. Under åren 1992- 1994 rapporterades årligen ca 5 0-90 fall av odlingspositiva meningitfall (fig 5). Den nyligen införda pneumokockvaccinationen kan komma att påverka insjuknandefrekvensen. Riskgrupper för att insjukna i pneumokockmeningit är, förutom småbarn och åldringar, personer med nedsatt humoral immunitet, missbrukare och personer med barriärskador mellan luftvägar och CNS.
Listeria är orsak till sporadiska fall av meningit. Allvarlig listeriainfektion är i Sverige mycket ovanlig hos immunkompetenta, ej gravida under 65 år. Flertalet fall av sepsis och meningit drabbar patienter med bakomliggande sjukdomar som påverkar patientens infektionsförsvar. De senaste 5 åren har ca 200 fall av listerios rapporterats. Av dessa har 5-11 fall/år angetts vara meningiter.
Infektion orsakad av spiroketen Borrelia burgdorferi överförs med fästingbett och sjukdomen förekommer i fästingen Ixodes ricinus utbredningsområde, dvs i Syd- och Mellansverige samt på enstaka lokaler efter norriandskusten.
Borreliainfektion ger oftast en lokal hudrodnad på platsen för ett fästingbett, men kan disseminera till andra organ och bl a ge upphov till meningoencefalit. Tillförlitlig statistik över antalet fall av neuroborrelios i Sverige saknas, men kan utifrån tillgängliga epidemiologiska data uppskattas till ca 500 per år. 1 en epidemiologisk studie i Sydsverige 1992-1993 var incidensen borrelios 69 per 100 000 invånare. Neuroborrelios sågs i 16% av dessa (ca 10 per 100 000).
Antalet rapporterade fall av förvärvad lues har under perioden 1986- 1995 varierat mellan 67 och 143 med en sjunkande tendens. För CNS-lues saknas särskild statistik, men klinisk erfarenhet talar för att endast ett fåtal fall inträffar varje år.
En ovanlig och speciell form av bakteriell CNS-infektion orsakas av mykobakterier. Mycobacterium tuberculosis i hjärnvävnad eller meninger är en hotfull och ofta svårbehandlad infektion. Allmän spädbarnsvaccination med BCG-vaccin upphörde 1975. Mellan 1975 och 1993 har 5 fall av tuberkulös CNS-infektion inträffat bland barn födda i Sverige. Antalet laboratorierapporterade fall av tuberkulös meningit hos vuxna i Sverige har de senaste åren varit 2-7 fall/år. Socialstyrelsens patientregister anger 15 vårdtillfällen 1993.
Clostridium botulinum förekommer allmänt i jord och marint bottenslam. Under perioden 1969-95 anmäldes i Sverige totalt 13 fall av vilka hälften var associerade till intag av sillinläggningar eller gravad fisk. Honung är det enda födoämne som satts i samband med infantil botulism.
Clostridium tetani förekommer allmänt i miljön och i feces från människa och djur. Under perioden 1969-95 rapporterades i Sverige totalt 76 fall av stelkramp. 1 många utvecklingsländer är neonatal tetanus fortfarande ett stort problem med uppskattningsvis en miljon dödsfall per ar.
Virusorsakade CNS-infektioner
Virus är väsentligt vanligare än bakterier som meningitagens. Mellan 500 och 2500 fall/år rapporteras i Sverige (fig 6). Dessa siffror speglar sannolikt bara en del av totala antalet virusmeningiter, eftersom samtliga fall inte diagnostiseras eller rapporteras.
Fram till början av 80-talet, då mässling, påssjuka och röda hund inkluderades i vaccinationsprogranmmet för barn, dominerade parotitvirus som meningitorsak följt av enterovirus (Tabell 5). Därefter har enterovirus tagit över rollen som ledande orsak till meningit. Andelen patienter med okänd etiologi har i tidigare sammanställningar varit relativt stor, ibland upp emot 80%.
Enterovirus har med nya diagnostiska metoder visats orsaka upp mot 3/4 av alla virusmeningiter. Incidensen är i Sverige ca 1 fall/l0 000 /år. Eftersom polio knappast förekommer längre tillhör de aktuella enterovirustyperna antingen echo- (vanligast) eller coxsackie-gruppen. Relativt stor spridning av någon av de 67 enterovirustyperna på daghem och i skolor resulterar ibland i större epidemier, vilket gör att antalet virusmeningiter ökar kraftigt vissa år. Senast inträffade detta 1985 då echo 30 orsakade ett stort antal meningiter. Meningiter orsakade av enterovirus har idag ett godartat kliniskt förlopp.
Tabell 5. Orsak till aseptisk meniigit i olika åldersgrupper i Sverige 1955-1964
Typ av infektion Totalt antal Ålder (år) <4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 >50 Parotitvirus 969 53 355 267 97 123 60 14 Enterovirus (ej polio) 520 33 88 132 130 101 17 9 Poliovirus 161 37 29 19 40 27 8 1 TBE-virus 239 0 8 40 17 65 65 44 Epstein- Barrvirus 184 0 30 126 20 7 1 0 Varicella- Zostervirus 47 6 7 7 7 4 3 13 Herpes simplexvirus 17 0 1 5 7 1 2 1 Vacciniavirus 19 4 2 3 3 0 4 3 Morbillivirus 62 12 42 6 2 0 0 0 Rubellavirus 8 1 1 6 0 0 0 0 Adenovirus 15 0 5 8 2 0 0 0 Influensa- virus 5 1 0 2 1 0 1 0 Mycoplasma 16 0 1 8 0 4 2 1 Okänd etiologi 855 34 111 207 184 146 92 81 Totalt 3117 181 690 836 510 478 255 167
Sköldenberg -72
Polio
Fram till slutet av 50-talet var polio relativt vanligt (Tabell 6) men numera ses denna sjukdom knappast i västvärlden. Den sista polioepidemin inträffade 1953 och även icke epidemiår drabbades sannolikt 1000-talet svenskar (fig 7). De sista inhemska fallen inträffade 1977 i en ovaccinerad population. 1988 beslöt WHO att satsa på global utrotning av polio till år 2000. Sjukdomen är dock fortfarande vanlig i u-länder.
Tabell 6. Viral meningoencefalomyelit
Virusetiologi USA Stockholm Örebro Stockholm 1953-54 55-64 85-89 91-93 n=1282 n=1878 n=162 n=149 % % % %
Polio 19 9 0 0 Entero övr. 23 – 42 28 – 37 52 16 Arbo/TBE 2 13 0 57 HSV 2 1 7 7 Övriga 20 4 7 1 Okänd 34 55 33 19
Herpes simplex typ 2-virus orsakar numera 7-10% av antalet virusmeningiter i Sverige. Detta var tidigare delvis okänt men har uppmärksammats genom förbättrad diagnostik i form av serologiska metoder och PCR-teknik. Incidensen genital herpes (oftast typ 2) har också ökat under 1970-80-talen. Herpes simplex typ 1 orsakar enstaka encefalitfall (1-2 falllmiljon inv./år) (fig 8 och 9). Rapporteringen innefattar sannolikt en del fall av HSV vid neonatal sjukdom och meningit. Den nyligen införda PCR-metoden för påvisande av herpesvirus-DNA har resulterat i att fler fall diagnostiseras, vilket är en trolig orsak till det ökade antalet diagnoser 1993-1994.
Tick-borne encephalitis-virus ger upphov till 50-120 fall av meningit/meningoencefalit årligen i Sverige, främst i Stockholmstrakten (fig 10 och 11). Kvarvarande symtom är vanliga efter TBE-infektion till skillnad från förhållandet vid infektion med enterovirus. Postencefalitiskt syndrom registrerades hos 35% av patienterna i Stockholmsområdet i en retrospektiv studie omfattande lO-årsperioden 1978-1987.
Varicella-Zostervirus, som orsakar vattkoppor (varicella) och bältros (herpes zoster), ger ofta en meningeal inflammation med cellstegring i likvor. Klinisk meningit/meningoencefalit är mindre vanlig. Ca 1/1000 varicellafall med encefalit rapporteras i litteraturen. Enligt Socialstyrelsens diagnosregister sjukhusvårdades i Sverige 24 personer med varicella- och CNS-sjukdom 1993. Zosterencefalit förekommer och kan även hittas utan hudmanifestationer.
Epstein-Barr virus-infektion kan vara förenad med CNS-symtom. Oftast domineras då sjukdomsbilden av symtom utanför CNS, men encefalit och meningit är ibland framträdande.
Övriga virus som kan framkalla CNS-sjukdom hos immunkompetenta individer i Sverige är adeno- och influensavirus samt möjligen parvooch rotavirus. Helt övertygande diagnostiskt bevis för att de två sistnämnda orsakar CNS-sjukdom finns inte, men åtminstone för rotavirus är de kliniska indikationerna mycket starka. 1 andra länder förekommer LCM (lymfocytisk choriomeningit)-virus och olika arbovirus som meningitagens.
Enterovirus drabbar främst barn eller yngre vuxna och herpes simplex typ 2 förekommer framför allt hos yngre vuxna medan TBE drabbar alla åldrar (fig 11). Detta gör att virusmeningit förekommer i alla åldrar men är vanligast hos yngre individer. Fördelningen mellan könen är relativt jämn, ofta med lätt dominans av män.
Eftersom den dominerande meningitorsaken, enterovirus, liksom TBE, är vanligast på sensommar och höst ser man en tydlig årstidsvariation med incidenstoppar varje höst (fig 12).
Neonatala CNS-infektioner
- (Se även avsnittet CNS-infektioner, kongenitala och under det första levnadsåret, sid 21) ==
Nyföddhetsperioden har en annorlunda epidemiologi och klinik där CNS-symtom inte alltid är så tydliga som hos äldre patienter. Hos det nyfödda barnet är den etiologiska profilen annorlunda: Förutom pneumokocker, Haemophilus influenzae och meningokocker är grupp B streptokocker, listeria och gramnegativa bakterier framträdande meningitagens. Neonatal listeriainfektion bedöms bero på smittöverföring från mor till det nyfödda barnet och inträffar enstaka gånger varje år.
Allvarlig CNS-infektion i neonatalperioden ses även ofta i anslutning till enterovirusutbrott. Modern intensivvård av mycket små barn ger en speciell situation med nya erfarenheter och annan mikrobiell etiologi.
CNS-infektioner hos immundefekta (Se även avsnittet CNSinfektioner hos immundefekta, sid 29)
Tabell 7. Prevalens (%) av mikroorganismer påvisade vid obduktion av 202 italienska AIDS-patienter med CNS-symtom
Mikroorganism Sjukdom Prevalens (%) HIV encefalit, leukoencefalopati 22 Cytomegalovirus encefalit, myelit 21 Toxoplasma fokal encefalit 19 JC-virus progressiv multifokal 16 leukoencefalopati Epstein-Barr virus hjärnlymfom 16 Cryptococcus neoformans meningit 6 Tbb meningit 5 Varicella-Zoster virus atypisk encefalit 3 Atypiska myko- ? 2 bakterier och svamp
(Modifierad från Cinque, P. Diagnosis of Opportunistic Central Nervous System Diseases in AIDS patients. Akademisk avhandling, Stockholm 1995) Fig 2-12 Antal fall med invasiv sjukdom orsakad av H. influenzae (1987-94) samt antal doser av HIB-vaccjn (1992-94)
SKANNA bilder
Källa: Öijan Garpenholt, Örebro
figurer
REFERENSER
Bell EJ, McCartney RA, Basquill D, Chaudhuri AK. .i-antibody capture ELISA for the rapid diagnosis of enterovirus infection in patients with aseptic meningitis. J Med Virol 1986; 19:212-217.
Berg S, Trollfors B, Claesson BA, Alestig K, et al. Incidence and Prognosis of Meningitis due to Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis in Sweden. Scand J Infect Dis 1996;28:247-252.
Berglund J, Eitrem R, Omstein K, Lindberg A, et al. An epidemiologic study on Lyme disease in Southem Sweden. N Engl J Med 1995;333:l319-1324.
Buescher EL, Artenstein MS, Olson LC. Central nervous system infections of viral etiology: the changing pattern. Research publications - Association for Research in Nervous & Mental Disease 1968;44:147-163.
Centers for Disease Control Atlanta. Aseptic meningitis surveillance, annual summary 1976. Utgiven jan 1979.
Chonmaitree T, Menegus MA, Powell KR. The clinical relevance of CSF viral culture: A two-year experience with aseptic meningitis in Rochester, NY. JAMA 1982;247: 1843- 1847.
Day C, Cumming H, Walker J. Enterovirus specific IgM in the diagnosis of meningitis. J Infection l989;l9:219-228.
Fredlund H. Meningokockinfektionens kliniska spektrum; En översikt av ovanliga sjukdomsbilder. Lövens Litteratur Information 1993. 25:4.
Glimåker M. Enteroviral meningitis- Diagnostic methods and aspects on the distinction from bacterial meningitis. Scand J Infect Dis 1992; Suppl 85:1-64.
Gunther G, Haglund M, Lindquist L, Forsgren M, Sköldenberg B. Tick-borne encephalitis in relation to meningo-encephalitis of other etiology - a prospective study of clinical course and outcome. J Neurol in press 1997.
Gustafson R. Epidemiological studies on Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis. Scand J Infect Dis 1994: Suppi 92.
Haglund M, Forsgren M, Lindh G, Lindquist L. A 1O-Year Follow-Up Study of Tick-Borne Encephalitis in the Stockholm Area and a Review of the Literature: Need for a Vaccination Strategy. Scand J Infect Dis 1996;28:2l7-224.
Hammers S. Lyme Borreliosis; Clinical, serological and therapeutic aspects. Akademisk avhandling 1994, Karolinska institutet.
Kragsbjerg P, Klillman J, Olcén P. Pneumococcal meningitis in aduits. Scand J Infect Dis 1994;26:659-666.
Meyer et al. CNS syndromes of “viral” etiology: A study of 713 cases. Am J Med 1 960;29:334-347.
Romanus V. The impact of BCG vaccination on mycobacterial disease ainong children bom in Sweden between 1969 and 1993. Akademisk avhandling 1995, Karolinska institutet.
Schlesinger Y. Enteroviral Meningitis in Infancy: Potential role for Polymerase Chain Reaction in Patient Management. Pediatrics 1994;94: 157-162.
Sköldenberg B. On the role of viruses in acute infectious disease of the central nervous system. Scand J Infect Dis l972;Suppl 3:1-96.
Smittskyddsinstitutets årsrapporter över rapporterade sjukdomar enligt smittskyddslagen och frivillig laboratorierapportering.