Kryptokocker (CNS)

(Omdirigerad frÄn Cryptococcus neoformans)
Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

och

Referensmetodik:Svampinfektioner



Kryptokocker vid CNS-infektioner

SmittÀmnet

Cryptococcus neoformans Àr en jÀstsvamp som förekommer i tvÄ varianter och fyra serotyper. Vanligast Àr C. neoformans variant neoformans serotyp A. Den kÀnnetecknas av en polysackaridkapsel som kan variera kraftigt i omfÄng. KaraktÀristiska Àr ocksÄ vissa fenoloxidaser vilka kan anvÀnda katekolaminer som substrat och dÀrigenom förklara artens neurotropism. Vid nedbrytningen bildas melanin, nÄgot som utnyttjats i diagnostiken.

C. neoformans förekommer allmÀnt i naturen, företrÀdesvis i jord och fÄgelmiljö (guano) men sjukdom upptrÀder inte epidemiskt. Patienter som insjuknar i kryptokockos har regelmÀssigt nÄgon form av underliggande sjukdom med försvagad cellulÀr immunitet. AIDS-patienter utgör en stor riskgrupp.


Sjukdomsbild

Infektion i CNS Àr den vanligaste och allvarligaste manifestationen av kryptokockinfektion. Meningiten Àr vanligen subakut eller kronisk, men akut basal meningit förekommer ocksÄ. Positivt serumtest för kryptokockantigen Àr en absolut indikation för lumbalpunktion, dÄ infektionen initialt ofta förlöper med fÄ symtom.

Lymfom, sarkoidos, AIDS och kortisonbehandling Ă€r predisponerande faktorer. Av AIDS-patienter drabbas ca 3-5 % i Europa och 20-30 % i Afrika. Extraneurala infektionsfoci förekommer ofta hos AIDS -patienter. Vid misstanke om kryptokockinfektion i CNS Ă€r kompletterande odlingar frĂ„n blod, urin och ev andra organ motiverade. I mindre Ă€n 5 % av fallen förekommer solida lesioner i hjĂ€rnsubstansen, kryptokockom. Symtomen pĂ„minner dĂ€rvid om en hjĂ€rntumör. Diagnosen Ă€r svĂ„r utan biopsi.

Återfall i kryptokockos Ă€r vanligt, och sjukdomen krĂ€ver lĂ„ngvarig övervakning eller profylax. AIDS-patienter med kryptokockos behöver livslĂ„ng profylax.

Diagnostik

Referensmetodik

Direktundersökning av likvor

Likvor Àr klar och innehÄller lymfocyter ev blandade med granulocyter. Protein Àr förhöjt och socker ev sÀnkt. Fynden liknar dÀrvid dem vid tuberkulös meningit. Vid AIDS och annan kraftig immundefekt Àr den inflammatoriska reaktionen svag eller saknas, och likvor kan förefalla helt normal.

Direktmikroskopi av likvor efter fĂ€rgning med tusch (Indian ink) av bottensatsen frĂ„n centrifugerad likvor Ă€r rutinmetod. HĂ€rigenom visualiseras kapseln som en halo med varierande storlek runt sjĂ€lva cellen som vanligen Ă€r rund, 5-7 ÎŒm diameter, och utan eller med nĂ„gon enstaka knoppning.

C. neoformans fÀrgas liksom annan jÀst Àven av Blancophor.


PrimÀrisolering

C. neoformans vÀxer (Àven vid 37 °C) pÄ de flesta substrat som anvÀnds för isolering av svamp och bakterier. För blododling rekommenderas lysis-centrifugeringsprincipen, men svampen vÀxer Àven bra i moderna kommersiella blododlingssystem.

Referenssubstrat Àr sabouraudagar och dextrosblodagar. Utodling och inkubering utförs företrÀdesvis pÄ centrifugerat likvormaterial. Inkubering 3-4 veckor vid 30 °C. Vanligtvis vÀxer svampen inom en vecka men det kan dröja avsevÀrt lÀngre i vissa fall.


Identifiering

Presumtiv diagnos: Kryptokockkolonier Àr opakt vita och ofta slemmiga pÄ grund av kapselbildning. Alla kryptokockarter Àr icke-fermentativa aerober.

C. neoformans skiljer sig frÄn andra species genom förmÄgan att vÀxa vid 37 °C och att bilda fenoloxidas vilket avslöjas som brunpigmentering (melanin) pÄ fÄgelfröagar. Positivt snabbureastest Àr ocksÄ anvÀndbar.

Slutlig verifiering sker genom assimilation av olika sockerarter och KNO3.

Övriga diagnostiska metoder

Antigendetektion

PÄvisande av kapselpolysackarid Àr en kÀnslig och specifik metod och bör dÀrför anvÀndas för diagnostik av C. neoformans- meningit. Undersökning kan ocksÄ utföras pÄ blod.

a) Latexagglutination förekommer i flera kommersiella utföranden, som bör valideras före anvĂ€ndning. I Sverige anvĂ€nds vanligen Pastorex’ Cryptococcus test. Falskt negativa resultat kan förekomma vid lĂ„ga antigenkoncentratiofler, vid immunkomplex liksom vid mycket hög koncentration som följd av prozonfenomen. Falskt positiva resultat orsakas vanligen av rheumatoid faktor (RF) om ej enzymbehandling av provet sker. Under optimala förhĂ„llanden Ă€r sensitiviteten och specificiteten >95 %.

b) EIA-teknik som ocksÄ förekommer kommersiellt Àr mer tidskrÀvande men ger objektiv avlÀsning samt störs ej av prozonfenomen eller RF. Liksom vid latexagglutination avslöjas alla serotyper.


ResistensbestÀmning

För att undvika resistensutveckling och minska toxicitetsproblemen anvÀnds sedan 20 Är kombinationsterapi vid kryptokockmeningit vanligen med flucytosin/flukonazol och amfotericin B. Flukonazol i högdos Àr ett fullgott alternativ för meningitbehandling i de flesta fall. Aven itrakonazol kan ge god lÀkning enligt rapporter, men flukonazol har en fördelaktigare farmakokinetik. Denna drog anvÀnds ocksÄ för efterbehandling efter amfotericinterapi. Generellt Àr primÀisolat av C. neoformans kÀnsliga mot vanliga antimykotika varför resistensbestÀmning av sÄdana idag anses överflödig. Alla stammar bör dock sparas för att möjliggöra jÀmförelse med isolat vid ev Äterfall.


Referensstammar

  • C. neoformans serotyp A CBS 5756
  • C. neoformans serotyp B CBS 5757
  • C. neoformans ATCC 90112 (för res.best)
  • C. neoformans ATCC 13690


Laboratorierapportering

Kryptokocker rapporteras ej.


REFERENSER

  • Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of Aids - 100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev 1995;8:515-548.
  • Referensmetodik. Infektionsdiagnostik I 4. Bakteriemi-diagnostik. SBL-tryck nr 135-1993.
  • Referensmetodik. Infektionsdiagnostik I 2. Nedre luftvĂ€gsinfektioner. SBL-tryck nr 127- 1991.