Enterobacteriaceae vid NLI

Hoppa till: navigering, sök

Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvÀgsinfektioner, 2:a upplagan 2005


Se ocksÄ Enterobacteriaceae-diagnostiska minimikriterier


Enterobacteriaceae vid nedre luftvÀgsinfektioner

SmittÀmnen

Ett relativt begrÀnsat antal arter inom familjen Enterobacteriaceae orsakar infektioner utanför gastrointestinalkanalen. HÀr intar Yersinia pestis (lungpest) en speciell plats som varande en fruktad primÀrpatogen vid NLI (Beskrivs ej mer i denna bok, se vidare I 11). Vanligare orsaker Àr framförallt Klebsiella spp, E. coli, Enterobacter spp, Proteae, Serratia spp och Citrobacter spp vilka kan isoleras vid en rad olika infektionstillstÄnd inkluderande abscesser, pneumoni, meningit, sepsis, sÄrinfektioner och urinvÀgsinfektioner. Bakterierna har en uttalad opportunistisk potential och ger oftare infektioner hos individer med nÄgon grad av immunsuppression.


De förekommer normalt i miljön och som kolonisatörer i mag-tarmkanalen hos mÀnniska och djur. De flesta arterna Àr lÀttodlade fakultativt anaeroba rörliga eller orörliga gramnegativa stavbakterier som vÀxer i aerob miljö pÄ CLED-, MacConkey- och blodagar.

Det Ă€r sedan mer Ă€n 100 Ă„r kĂ€nt att Klebsiella pneumoniae (dĂ„ Bacterium mucosum) kan orsaka nedre luftvĂ€gsinfektion (NLI), ofta benĂ€mnd ”FriedlĂ€nderÂŽs pneumoni”. Det Ă€r dock först under senare decennier som andra bakterier tillhörande Enterobacteriaceae uppmĂ€rksammats som orsaker till NLI. Medan samhĂ€llsförvĂ€rvad pneumoni sĂ€llan orsakas av Enterobacteriaceae Ă€r bakterierna numera, i takt med utvecklingen av medicinska behandlingsprinciper som endotrakeal intubering, respiratorbehandling och immunsuppressiv cancerterapi, allt vanligare agens vid nosokomiala NLI. SĂ„dana infektioner utgör idag ett omfattande problem sĂ€rskilt pĂ„ vĂ„ra intensivvĂ„rdsavdelningar.

Patogenes och patofysiologi

Den dominerande patofysiologiska mekanismen vid NLI orsakade av Enterobacteriaceae Àr kolonisering av orofarynx som följs av olika grader av aspiration av luftvÀgssekret. Enterobacteriaceae koloniserar svalget enbart hos individer med nÄgon bakomliggande sjukdom eller faktor som nedsÀtter immunförsvaret lokalt eller generellt (se nedan under symtom och klinisk bild). Hematogen spridning till lungan frÄn urinvÀgar, tarm eller annat fokus förekommer ocksÄ.

K. pneumoniae har adherensmedierande typ I fimbrier som bidrar till kolonisering av svalgslemhinnan. En yttre polysackaridkapsel tycks utgöra den frÀmsta virulensfaktorn. Denna reducerar fagocytmigrationen och försvÄrar koppling av C3b Vanligast Àr kapseltyperna 1, 3, 4 och 5. I lungorna ger bakterien upphov till omfattande vÀvnadsskador med alveolÀr vÀggnekros och kapillÀrtromboser med lunginfarkter som följd. Vid NLI orsakad av E. coli dominerar kapselförsedda isolat (K1), men ocksÄ kapsellösa sÄdana förekommer. Bakteriemisk spridning frÄn urinvÀgar och Àven gastrointestinalkanalen Àr vanlig för E. coli medan aspiration spelar en underordnad roll. Virulensmekanismerna för uppkomst av NLI Àr för övrigt inte klarlagda. FörmÄgan att adherera till luftvÀgsepitetel torde dock spela stor roll. E. coli orsakar mononukleÀra, ibland hemorragiska infiltrat i alveolerna. Septala ödem och slutligen alveolÀr nekros förekommer. Enterobacter spp orsakar NLI i regel via aspiration. Polysackaridkapseln utgör Àven hos dessa bakterier en framtrÀdande virulensmekanism, men bakteriernas allmÀnna virulens Àr möjligen lÀgre Àn för K. pneumoniae och E. coli. LungförÀndringarna Àr ofta mindre omfattande Àn de som orsakas av dessa organismer. Serratia nÄr lungorna via aspiration. För Proteae, Salmonella och Citrobacter Àr spridningsvÀgarna inte helt entydigt klarlagda. Individer med T-cellsdefekter Àr sÀrskilt kÀnsliga för disseminerad salmonellos.

Symtom och klinisk bild

Bland icke sjukhusvÄrdade individer drabbas huvudsakligen mÀn >50 Är, ofta med underliggande lungsjukdom, alkoholism, diabetes mellitus, njursvikt, malignitet eller annan immunsuppression. Inom sluten vÄrd tillkommer ett antal riskfaktorer som kirurgi (3/4 av alla patienter med nosokomial pneumoni har opererats i narkos), inadekvat antibiotikaterapi och H2-blockad. Intubering eller respiratorbehandling >2 dygn utgör sÀrskilda riskfaktorer hos svÄrt sjuka individer.

Klebsiella-pneumoni debuterar abrupt med kraftig allmĂ€npĂ„verkan, feber, produktiv hosta, hemoptys och bröstsmĂ€rta. Sputa sĂ€gs likna ”röd vinbĂ€rsgelĂ©â€. Oftast föreligger lobĂ€r förtĂ€tning i höger ovanlob. I mer Ă€n hĂ€lften av fallen Ă€r flera lober involverade. Tidig abscessbildning, pleurit, senare fibros och mer sĂ€llan pneumoperikardium Ă€r typiska för Klebsiella-pneumoni. SĂ€rskilt svĂ„r komplikation Ă€r lunggangrĂ€n. Kronisk Klebsiella-pneumoni förekommer. Neutropena patienter producerar ofta ringa mĂ€ngder sputa och kan uppvisa atypiska lungröntgenförĂ€ndringar. Exempel pĂ„ extrapulmonella komplikationer Ă€r osteomyelit, sinuit och meningit. Mortaliteten Ă€r ca 50 % trots adekvat antibiotikaterapi. Ett flertal differentialdiagnostiska alternativ föreligger inkluderande tuberkulos, aspergillos och anaerob infektion.

E. coli-pneumoni Ă€r ofta associerad med urinvĂ€gsinfektion. Takykardi och chock Ă€r vanligt. Typiskt, men inte patognomont för E. coli-pneumoni Ă€r förtĂ€tning av höger underlob. Mortaliteten Ă€r ca 60 %.

Enterobacter spp Ă€r mycket sĂ€llan orsak till samhĂ€llsförvĂ€rvad pneumoni. Infektionen har ofta ett relativt godartat förlopp men en avsevĂ€rd mortalitet föreligger Ă€ndĂ„, 15 – 45 % sammanhĂ€ngande med patientens grundsjukdom. Typiskt Ă€r bilaterala bronkopneumonier, sĂ€llan lobĂ€r pneumoni, abscessbildning eller pleurit. Mycket ovanlig komplikation Ă€r nekrotiserande pneumoni.

Serratia liksom Proteae orsakar endast sporadiska fall av samhĂ€llsförvĂ€rvad pneumoni inom samma patientgrupper som beskrivs ovan. Serratia-pneumoni kan röntgenologiskt pĂ„minna om Pneumocystis jiroveci-pneumoni. Ektyma gangrenosum kan förekomma. Mortaliteten Ă€r 20 – 50 %. Salmonella och Citrobacter kan ge svĂ„ra lobĂ€ra pneumonier eller bronkopneumonier hos mĂ€n >60 Ă„r. Mortaliteten Ă€r mycket hög, överstigande 60 %.

Provtagning och transport

LÀmpligt provmaterial för pÄvisande av Enterobacteriaceae Àr sputum eller prov taget via bronkoskop (BAL, skyddad borste). Transport sker enligt principer som beskrivs för respektive provtyp.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Isolering av Enterobacteriaceae frÄn kliniska prover innebÀr sÀllan laboratoriemÀssiga problem. Det har dock blivit allt viktigare att korrekt identifiera isolatet i takt med ökande förekomst av antibiotikaresistens. Ingen standardiserad metod finns för nukleinsyrapÄvisning av Enterobacteriaceae i kliniska luftvÀgsprover.

Referensmetodik

Odling Àr referensmetodik för isolering av Enterobacteriaceae i luftvÀgssekret.


Referenssubstrat

Generellt vÀxer bakterierna bra pÄ de angivna bakteriologiska substraten för respektive provtyp, d.v.s. blodagar, CLED-agar och hematinagar.

Isolering

Inkubering i 36 °C enligt metoderna beskrivna under laboratoriemetodik.

Identifiering och minimikriterier

Bakterier tillhörande Enterobacteriaceae Àr gramnegativa stavar som vÀxer i aerob och anaerob miljö. De Àr oxidasnegativa (undantag Plesiomonas shigelloides, vilken dock sÀllan eller aldrig isoleras frÄn luftvÀgarna) och glukospositiva med god vÀxt pÄ MacConkeyagar. Minimikriterier för respektive art, se Enterobacteriaceae-diagnostiska minimikriterier.

Alternativ diagnostik

Kommersiella analysbrickor som API20E Àr ofta av vÀrde, men problem kan förekomma sÀrskilt vid identifiering av olika Citrobacter- och Klebsiella species.

ResistensbestÀmning och resistensutveckling

För resistensbestÀmning se [www.srga.org]. För resistensutveckling se allmÀn del.

Epidemiologisk typning

Viktigt att utföra vid nosokomiala utbrott. System för fenotypning (t.ex. Pheneplate system) har anvÀnts med framgÄng vid kartlÀggning av utbrott. I dag anvÀnds dock vanligen PFGE, men AP-PCR har ocksÄ prövats med framgÄng, ehuru den senare metoden Àr mer sÀllan anvÀnd.

Kvalitetskontroll

  • Referensstammar
    • E. coli CCUG 17620.
    • P. mirabilis CCUG 33773.

Svarsrutiner

Isolat frÄn prov frÄn nedre luftvÀgarna tagna som sputum eller med invasiv teknik och som överensstÀmmer med minimikriterierna svaras ut med angivande av art. I andra fall (t.ex. nasofarynxisolat) avgörs svarsnivÄ efter sÀrskild medicinsk bedömning.

Laboratorierapportering

Fynd av Enterobacteriaceae i luftvÀgarna Àr inte anmÀlningspliktiga.


REFERENSER

  • Abbott, S.L. Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter etc. and other Enterobacteriaceae. In Manual of Clinical Microbiology, 8th edition. Chapter 44. Vol 1;684-700.
  • Ellis, M. 1988. Gram-negative bacillary pneumonia. In Infectious diseases of the respiratory tract, ed. Michael Ellis. Cambridge University Press.