Genital herpes simplex-infektion

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Sexuellt överförbara infektioner (STI)


Herpes simplex-virus. Foto; Kjell-Olof Hedlund, Smittskyddsinstitutet.


Genital herpes simplex-infektion (A60)

Etiologi

Herpes simplex virus (HSV) typ 1 och typ 2, elementkod QU60990 (typ 1) och QU60991 (typ 2)


SmittÀmnet

Herpes simplex virus (HSV) Ă€r stora, höljeförsedda komplexa DNA-virus som indelas i tvĂ„ subtyper, typ 1 och typ 2. Stora delar av genomen uppvisar likheter de bĂ„da typerna emellan. Identifiering av herpes simplex virus kan alltsĂ„ riktas mot gemensamma antigen eller nukleinsyrasekvenser under det att typbestĂ€mning, som idag Ă€r rutin, inriktas pĂ„ typspecifika sekvenser eller antigena epitoper. Herpes simplex virus Ă€r labilt, kĂ€nsligt för intorkning och vĂ€rme och en rad olika vanliga desinfektionsmedel liksom för tvĂ„l och vatten. Även frysning Ă€r ogynnsamt för virus infektiositet.

Patogenes

HSV smittar vid nÀrkontakt och överförs sexuellt med infekterat blÄs/sÄr- eller slemhinnesekret genitalt/genitalt, oralt/genitalt eller mera sÀllan genitalt/oralt. BÄda typerna kan infektera de flesta av kroppens lokalisationer och bÄda kan orsaka genitala infektioner. Numera dominerar HSV-1 som agens vid förstagÄngsinsjuknande i genital herpes, sÀrskilt hos kvinnor (1). BÄda ger upphov till latent infektion i de sensoriska nervganglierna varifrÄn aktivering sker. Frekvensen reaktiveringar Àr dÀremot beroende av virustyp; sÄlunda aktiveras typ 2 betydligt oftare genitalt Àn typ 1 (2). Virusutsöndringen Àr mest höggradig och lÄngvarig (veckor) vid en primÀr infektion, dvs om patienten varken haft HSV-1 eller HSV-2 tidigare. Vid primÀr infektion hos en kvinna kan virus utsöndras frÄn cervix under flera mÄnader. En tidigare infektion med typ 1 modifierar förloppet av en senare typ 2; utsöndringstid och grad Àr dÄ nÄgot lÀgre. Vid en recidivinfektion Àr utsöndringen kortvarig (nÄgra dagar) och lÄggradig och hos kvinnan Àr cervix mer sÀllan involverad (nÄgra procent av fallen).

Smittreservoaren för genital herpes Àr virus i sekret frÄn blÄsor/ulcerationer eller andra herpesförÀndringar, ofta förbisedda. Asymtomatisk utsöndring, vilken troligen Àr den vanligaste kÀllan till smitta, sker mellan skoven Àven hos helt symtomfria, infekterade personer. VirusmÀngden Àr dock nÄgot lÀgre vid tyst utsöndring Àn vid apparenta lesioner. Det Àr dÀrför sannolikt att smittöverföring sker mer effektivt under symtomatiska Àn asymtomatiska perioder. Genitala herpeslesioner utgör en riskfaktor i samband med smittöverföring av HIV.

Klinik

Inkubationstiden anges frĂ„n 2-26 dagar (vanligen 6-8 dagar). Subkliniska eller lĂ„gsymtomatiska infektioner Ă€r mĂ„ngfaldigt vanligare Ă€n kliniskt manifesta primĂ€rinfektioner. Infektioner med svĂ„ra lokala symtom och allmĂ€nreaktioner, som ses ffa hos kvinnor, Ă€r endast toppen av ett isberg. Vid primĂ€r infektion Ă€r lesionerna som regel utbredda, pĂ„ bĂ„da sidor om medellinjen. Latenta infektioner reaktiveras upprepade gĂ„nger och kan ge upphov till sĂ„vĂ€l kliniska (vanligen ensidiga) som subkliniska infektionstillstĂ„nd. Intervallen mellan kliniska recidiv kan variera frĂ„n veckor till Ă„r och varierar liksom svĂ„righetsgraden avsevĂ€rt hos olika individer. Herpesdiagnos som enbart baseras pĂ„ anamanes och kliniska symtom Ă€r inte sĂ€llan fel, och en sĂ€ker diagnos krĂ€ver laboratoriediagnostik. En negativ anamnes Ă€r mycket opĂ„litlig; bland gravida i Stockholm som var seropositiva mot herpes typ 2 angav endast 1 av 5 symtom motsvarande genital herpes. Recidiverande genital herpes Ă€r i svenska material till 95-98 % orsakade av herpes simplex typ 2, andelen typ 1 infektioner bland primĂ€ra infektioner Ă€r högre, upp till 80 % (1). HerpesförĂ€ndringar kan ibland vara svĂ„ra att kĂ€nna igen kliniskt. Systematisk herpesdiagnotik pĂ„ STI-klientel avslöjar herpesinfektioner med smĂ„ atypiska manifestationer som sprickbildningar etc, som annars skulle undgĂ„ upptĂ€kt.

Komplikationer förekommer i form av neurologiska manifestationer; neuropati, i enstaka fall blÄspares eller meningit samtidigt eller i efterförloppet till genital infektion (med eller utan genitala symtom). Meningit orsakad av herpes typ 2 kan recidivera. Enstaka fall av nekrotiserande cervicit kan intrÀffa.

Genital herpesinfektion kan via förlossningskanalen överföras frÄn mor till barn vid födelsen. Neonatal herpes-infektion kan ha ett mycket svÄrartat förlopp med encefalit och resttillstÄnd. En primÀr infektion hos modern strax före eller vid tidpunkten för partus utgör mycket stor risk men Àven vid en recidivinfektion kan överföring ske och orsaka encefalit. Den prospektiva risken i Stockholm Àr liten eller cirka 1:15000 födda barn (cirka 1:6000 mödrar med genital herpes) (3). Intrauterina infektioner Àr sÀllsynta men förekommer ibland vid primÀr genital HSV-infektion under graviditet, med svÄra skador pÄ t. ex. nervsystemet som följd. Det Àr dÀrför av stor vikt att sÄdana infektioner behandlas, sÀrskilt under tidig graviditet.

Hos immunsupprimerade, exempelvis transplanterade och aidspatienter, kan genitala herpesrecidiv vara svÄrlÀkta och progrediera lokalt. Centrala nervsystemet kan invaderas av en eller flera herpesstammar.

Klinisk differentialdiagnos Àr genitalt lokaliserad herpes zoster som kan ha en med herpes simplex-infektion identisk klinisk bild. Slemhinnelesioner av annan orsak kan vara omöjliga att skilja frÄn genital herpes.

Epidemiologi

Följ lÀnken

Provtagning

Följ lÀnken


Laboratoriediagnostik

För en deltajerad beskrivning, följ lÀnken

Genital herpes Àr en underdiagnostiserad infektion av bÄde lÀkare och patient. Vid recidiverande besvÀr Àr det önskvÀrt att minst en gÄng faststÀlla herpesdiagnosen virologiskt hos individ med misstÀnkt genital HSV-infektion, tex med PCR. DÀrigenom erhÄlls möjlighet att ge adekvat behandling och att vidta smittförebyggande ÄtgÀrder.

I samband med förlossning och vid misstanke pÄ herpesinfektion under ett barns första 4-6 levnadsveckor bör en snabb aktiv diagnostik genomföras för att förebygga/behandla en svÄr sjukdom hos barnet. SvÄr sjukdom, speciellt hos immunsupprimerade individer, krÀver snabb diagnos för adekvat behandling.

Specifik virologisk diagnostik bör anvÀndas eftersom resultaten Àr överlÀgsna dem som erhÄllits med tidigare anvÀnda histopatologiska fÀrgningsmetoder (t ex. Papanicolau). Diagnostiken bygger frÀmst pÄ identifiering av HSV genom DNA-pÄvisning, antigenpÄvisning eller med virusodling (4). TillfredsstÀllande diagnosmetoder för anvÀndning bedside finns ej tillgÀngliga.

Behandling

Effektiva antivirala medel finns tillgĂ€ngliga i form av nukleosidanaloger som hindrar herpesvirusreplikation (t ex. acykloguanosin – ZoviraxÂź och GeavirÂź, famciclovir - FamvirÂź, samt fosfonomyrsyra-FoscarnetÂź) och har god klinisk effekt vid tidigt insatt behandling (4). Eliminering av den latenta infektionen Ă€r Ă€nnu ej möjlig, men lĂ„ngtidsbehandling undertrycker effektivt skov hos patienter med hög frekvens herpesrecidiv.

Bland naturligt förekommande herpesstammar kan kĂ€nsligheten för ett antiviralt medel variera mer Ă€n 100 gĂ„nger. Även inom en viruspopulation kan finnas en ansenlig spĂ€nnvidd i preparatkĂ€nslighet. Resistenta stammar selekteras lĂ€tt vid in vitro försök. I den kliniska situationen Ă€r resistensutveckling betydligt ovanligare och har uppkommit frĂ€mst vid lĂ„ngtidsbehandling av starkt immunsupprimerade patienter. Byte av terapi frĂ„n ZoviraxÂź, GeavirÂź och FamvirÂź till FoscarnetÂź Ă€r vanligen effektivt eftersom korsresistens ej föreligger mellan nukleosidanaloger och fosfonomyrsyra.

REFERENSER

  • 1. Löwhagen, G-B, TunbĂ€ck P, Andersson C, Bergström T, Johannisson G. First episode of genital herpes in a Swedish STD population: a study of epidemiology and transmission by the use of herpes simplex virus (HSV) typing and specific serology. Sex Transm Dis 2000; 76:179-182.
  • 2. Lafferty WE, Coombs RW, Beneditti J, Critchlow C, Coerey L. Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infection. Influence of site of infection and viral type. N Engl J Med. 1987; 316:1444-1449.
  • 3. Forsgren M, Malm, G. Herpes simplex virus and pregnancy. Scand J Infect Dis Suppl. 1996; 100:14-19.
  • 4. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet. 2007; 370:2127-2137.