Influensa A, B

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel

Artiklen Àr uppdaterad januari 2010


Till förgreningssidan Influensa för fler artiklar om influensa/influensavirus


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvÀgsinfektioner, 2:a upplagan 2005


Luft-figur11.jpg

Influensa A, B

SmittÀmnen

Influensavirus tillhör gruppen ortomyxovirus. De Àr höljeförsedda virus som infekterar luftvÀgarna.

Den genetiska informationen bestÄr av enkelstÀngad ribonukleinsyra (RNA) med negativ polaritet. Det finns 3 typer av influensavirus, A, B och C (tabell 15). AndfÄglar Àr influensavirus A ursprungliga vÀrdar. Hos dem infekteras tarmen, men de blir nÀstan aldrig sjuka av influensa. De bÀr pÄ mÄnga olika subtyper av influensa A, men bara ett fÄtal har givit epidemier hos mÀnniska. TvÄ H-subtyper, H5 och H7, kan bli högpatogena om de smittar frÄn andfÄgel till hönsfÄglar. Fall av svÄr lunginflammation orsakade av influensa A/H5 har under 1997 och sedan 2003 rapporterats frÄn Sydostasien, Afrika, Europa och Mellanöstern.

Influensa innehÄller 8 separata gensegment som kodar för 10-11 proteiner. Ett par av de interna proteinerna Àr unika för respektive typ av influensa. Influensavirus bÀr pÄ sin yta tvÄ utskott, hemagglutinin (H) och neuraminidas (N). Det finns 16 olika H och 9 olika N i influensavirus frÄn fÄglar. Kombinationen av H och N bestÀmmer subtypen av influensa A (tabell 15). H binder virus till receptorn (sialinsyra) pÄ cellytan. Om vi har antikroppar mot ett visst H Àr vi skyddade mot alla virus som bÀr just detta H.

  • Tabell 15. Olika influensatyper och viktiga karakteristika för dessa
Influensatyp VÀrd Subtyper hos fÄglar Subtyper hos mÀnniska Sjukdom
A FÄglar, dÀggdjur H1N1-H16N9; >80 kombinationer identifierade H1N1, H1N2, H2N2, H3N2, H5N1*, H7N2, H9N1* Typisk influensa
B MĂ€nniska - Finns ej Typisk influensa
C MÀnniska - Finns ej Förkylning

-*Har ej orsakat epidemier; mÀnskliga fall har identifierats under det senaste decenniet.


Alla influensastammar som karakteriserats inom ramen för WHO:s influensaövervakning namnges. Principen för hur detta sker framgĂ„r av tabell 16. Det virus som beskrivs Ă€r alltsĂ„ det 10:e influensa A-viruset som isolerats frĂ„n mĂ€nniska i Brisbane 2007. De virus som har stor likhet med detta virus beskrivs som ”A/Brisbane/10/07-lika”. Subtyper av influensavirus som orsakat pandemier eller pandemihot finns översiktligt redovisade i Fig 12.


  • Tabell 16. Internationella principer för hur en influensastam namnges
Princip Exempel
Virus och typ Influensa A
FrÄn djurslag (anges ej för stammar frÄn mÀnniska) (ch; chicken sw; swine eq; equine)
Stad eller plats dÀr virus isolerats Influensa A/Brisbane
Isoleringsnummer under aktuellt Ă„r Influensa A/Brisbane/10/07
Subtyp Influensa A/Brisbane/10/07(H3N2)

Fig 12. Subtyper av influensa som orsakat pandemi- eller pandemihot sedan 1889.

Patogenes och patofysiologi

Trots att influensavirus hittas nÀstan uteslutande i luftvÀgarna Àr allmÀnsymtomen dominerande. Immunologiska signalsubstanser som induceras av infektionen och sprids i hela kroppen Àr sannolikt orsaken. MÀngden signalsubstanser som bildas Àr relaterad till den mÀngd influensavirus som produceras. Ju mera virus som bildas desto sjukare blir man.

Symtom och klinisk bild

Influensa A och B ger karakteristisk influensasjukdom (tabell 17). Det vanligaste symtomet Àr torrhosta. Det som mest skiljer influensa frÄn andra virala luftvÀgsinfektioner Àr det plötsliga insjuknandet, muskelvÀrken och den pÄtagliga allmÀnpÄverkan. Hos personer med partiell immunitet kan man fÄ alla grader av sjukdom, och en övergÄende influensareplikation i luftvÀgarna kan vara totalt symtomlös eller ge endast lÀtt snuva.


  • Tabell 17. Typiska influensasymtom, smittvĂ€gar och inkubationstid
Typiska influensasymtom SmittvÀg, smittsamhet Inkubationstid
Plötsligt insÀttande, hög feber föregÄngen av frysningar.

MuskelvÀrk.

Ordentlig sjukdomskÀnsla.

Torrhosta pÄ grund av trakeit.

(Halsont och gastroenteritsymtom vanliga hos barn)

Luftburen, aerosol.

Patienten Àr smittsam sÄ lÀnge han/hon har feber.

Ju svÄrare sjukdom, desto mera virus och desto större smittsamhet.

2-5 dagar

Epidemiologi

Influensavirus sprids mycket effektivt. Det smittar dels genom aerosol, och kan svÀva lÀnge i luften pÄ mycket smÄ (10”) partiklar, dels via kontaminerade fingrar. En tumregel Àr att ju sjukare man Àr, desto mera virus utsöndras och desto mer smittar man. Influensa sprids under respektive vintersÀsong pÄ norra och södra halvklotet. Vid ekvatorn cirkulerar influensan kontinuerligt men har nÄgot högre aktivitet vid höst och vÄr. Anledningen till Ärstidsvariationerna Àr oklar, men att mÄnga personer vistas lÀnge i samma rum pÄ skolor och arbetsplatser bidrar till spridningen. Man har Àven visat att lufttemperaturen och luftfuktigheten pÄverkar aerosolsmitta. Vid lÄg temperatur Àr det lÀgre luftfuktighet viklet gör att luftburen smitta underlÀttas. Aerosolerna som bildas vid hostningar blir stabilare och mindre vilket gör att de kan svÀva lÀngre strÀcka och tid vid lÄg luftfuktighet. Detta gynnar aerosolsmitta. Vid pandemi kan dock influensan spridas utför de vanliga sÀsongerna. Vid pandemin 2009 kom den första influensavÄgen i Storbritannien redan under sommaren. Denna spridning utanför den vanliga sÀsongen sker nÀr mÄnga i populationen Àr naiva för den nya influensaviruset.

Vi kan sjukna i influensa betydligt oftare Àn man skulle kunna tro med tanke pÄ det begrÀnsade antalet typer och subtyper. Detta beror pÄ att influensavirus kan förÀndra sin yta och bli oigenkÀnnligt för immunsystemet pÄ mÄnga sÀtt (Tabell 18).

Prevention

Om skydd mot influensa behövs Àr vaccin förstahandsprofylax, men vid institutionsutbrott som berör personer med risk för svÄr influensasjukdom kan profylaktisk behandling övervÀgas. Andra övervÀganden kan komma att behövas om effektivt vaccin saknas.

Influensavaccin framstÀlls genom att de influensastammar som vÀntas för Äret renas oftast fram frÄn chorio-allantoisvÀtskan i infekterade hönsÀgg. Vid WHO beslutas i februari vilka stammar som ska ingÄ det vaccin som ska anvÀndas pÄ hösten pÄ norra halvklotet och i september för det som ska anvÀndas under hösten pÄ södra halvklotet.

Vaccinets skyddseffekt varar ca 9 mĂ„nader. Den som bör/vill ha skydd mot influensa mĂ„ste alltsĂ„ vaccineras Ă„rligen, oavsett om en ny stam dykt upp eller inte. NeuramidashĂ€mmare Ă€r antivirala substanser som förhindrar virus spridning frĂ„n cell till cell. TvĂ„ neuraminidashĂ€mmare finns registrerade, Zanamivir (RelenzaÂź) och Oseltamivir (TamifluÂź). Det svenska LĂ€kemedelsverket och Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV) rekommenderar att man övervĂ€ger behandling med neuraminidashĂ€mmare vid svĂ„r influensasjukdom och för de medicinska riskgrupperna, förutsatt att influensaförekomst verifierats i samhĂ€llet eller hos patienten. BĂ„de Tamiflu och Relenza Ă€r registrerade för profylax. Skyddseffekten Ă€r ca 90 % vid medicinering under 7 dagar, nĂ€r preparatet insatts inom 48 timmar efter exposition eller vid lĂ„ngtidsbehandling under 6 veckor mot samhĂ€llsförvĂ€rvad influensa.


  • Tabell 18. Hur influensavirus förĂ€ndras för att undgĂ„ immunsystemet
Typ av förÀndring Mekanism Virustyp som drabbas Exempel
Överföring av intakt djurvirus Intakt fĂ„gelvirus eller grisvirus smittar mĂ€nniska. Influensa A Spanska sjukan 1918, pandemi AviĂ€r influensa Hong Kong 1997, Sydostasien 2003- och nya influensan frĂ„n gris 2009
Antigent skifte En gris infekteras av fÄgelvirus och humanvirus samtidigt, och ny subtyp uppkommer genom genblandning Influensa A "Asiaten" 1957, Hong Kong 1968
Antigen drift Mutationer i HA-genen Influensa A, B De H1, H3, och B-stammar som fÄtt bytas ut i influensavaccinet sedan respektive subtyp kom

Provtagning

Se Nedre luftvÀgsinfektioner orsakade av virus-provtagning

Laboratoriediagnostik

Följ lÀnken för detaljerad beskrivning

De viktigaste metoderna för influensadiagnostik Àr agenspÄvisning genom antigendetektion, odling eller PCR. IgM-svaret vid influensainfektion Àr varierande, och analys av specifikt IgM har lÄg diagnostisk signifikans. Odling Àr referensmetodik.

MisstÀnkt aviÀr influensa eller ny influensastam.

Om en patient misstÀnks vara smittad med en influensastam som inte tidigare förekommit i samhÀllet bör prov skickas direkt till FolkhÀlsomyndigheten för analys. Vid FolkhÀlsomyndigheten görs virusisolering i BSL-3 eller BSL-4 (P3+ eller P4) beroende pÄ patogenicitetsgrad hos misstÀnkt virus. RNA extraheras, och PCR mot kÀnda, humaninfekterande influensa typer- och subtyper görs. Subtypningsspecifika PCR-system för H1, H2, H3, H5 och H7 finns i dag etablerade pÄ FolkhÀlsomyndigheten. Om test med generella primers för matrix Àr positivt, men PCR för H negativt görs subtypning genom direktsekvensering eller genom sekvensering av odlat material. Vid förÀndringar i influensaepidemiologin, som kan innebÀra pandemihot sker regelbunden uppdatering av instruktioner avseende provtagning etc. pÄ FolkhÀlsomyndighetens hemsida.

Vid pandemins utbrott 2009 med nya influensan A (H1N1) stÀlldes den första diagnosen via PCR-matrixpositivt prov som var negativt för sÀsongs H1 och H3 PCR. Prover isolerades i BSL-3 för att sedan sekvenseras. NÀr det fanns ett positivt isolat kunde specifk PCR utvecklas och etableras.

Svarsrutin inklusive referensförfarande

NÀr influensavirus isolerats, verifierats och om indicerat, typats, svaras: Influensa, typ, eventuell subtyp pÄvisat vid odling i vÀvnadskultur, och typning med (anvÀnd metod).

Om vidare undersökning Ă€r indicerad skickas material vidare till WHO’s referenslaboratorium i Mill Hill i England.

Laboratorierapportering

AnmÀles enligt gÀllande falldefinition-fÄgelinfluensa och gÀllande falldefinition-influensa A (H1N1)

Influensa Àr för övrigt inte en anmÀlningspliktig sjukdom. I samband med pandemin 2009 (Influensa A(H1N1)pdm09) var den dock anmÀlningsplikig. Detta för att man möjliggöra smittspÄrning vid alla fall för att förhindra smittspridning i samhÀllet och senare för att följa pandemins förlopp.

Hösten 1993 initierades ett system dÀr alla laboratorier som bedriver influensadiagnostik veckovis till SMI (numera FolkhÀlsomyndigheten) rapporterar antal influensadiagnoser, samt patienternas kön och Älder. Systemet har fungerat mycket bra, och under epidemiÄr har mer Àn 2 diagnoser/10^5 invÄnare rapporterats, vilket internationellt sett sannolikt Àr mycket. Under 2006 startades ett sentinelprovtagningssytem för att kunna övervaka sÀsongsinfluensans spridning i samhÀllet. En del av de prover som inkommer via sentinelprovtagningen karaktÀriseras. Laboratorierapporterna och rapporter om klinisk influensa frÄn utvalda lÀkare över hela Sverige sammanstÀlls varje vecka pÄ FolkhÀlsomyndighetens hemsida.

I samband med pandemin 2009 startades flera olika rapporteringssytem. Alla laboratorieverifierade fall anmÀldes i SMILab, alla laboratorier rapporterade antal utförda analyser samt antalet positiva diagnoser. Flera olika epidemiologiska system utvÀrderades som övervakningssytem. Under pandemin sammanstÀlldes veckorapporter med uppgifter frÄn alla övervakningssystem.

Referensfunktioner

Enligt virologisk R-lista

REFERENSER

  • Diagnostic Procedures for Viral, Rikettsial, and Chlamydial Infections. 7th Edition. Edwin H. Lennette PhD, David A. Lennette PhD, Evelyne T. Lennette PhD.
  • Textbook of influenza; Blackwell science, ltd, Oxford 1998, Nicholson K, Webster J and Hay A.