Leishmania spp.

(Omdirigerad frÄn Leishmania mexicana)
Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel, publicerad augusti 2011, reviderad april 2012.


Tills innehÄllsförteckningen för Referensmetodik:Parasitologisk diagnostik


Leishmania spp.

SmittÀmne

Leishmania Àr en encellig organism som överförs av insekter till mÀnniskor eller djur. Parasiten förökar sig extracellulÀrt i insektens tarmkanal och intracellulÀrt i djur - eller humanceller. Av de drygt 20 arter, som kan infektera mÀnniska tillhör L. brasiliensis och L. donovani riskklass 3** enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1).

Livscykel

IntracellulÀra former av Leishmania (amastigoter) tas upp av sandmyggehonor nÀr de suger blod frÄn infekterade mÀnniskor eller djur. Amastigoter utvecklas i insektens tarmkanal till rörliga promastigoter som vandrar till salivkörtlar och sprutas in vidnÀsta bett. Promastigoter tas upp av makrofager och utvecklas till amastigoter. Amastigoter delar sig intracellulÀrt i makrofager och kan, beroende pÄ parasitart, spridas till olika organ.

Symtom och klinisk bild

Leishmaniasis kan upptrÀda i olika sjukdomsformer beroende pÄ art av Leishmania. De vanligaste sjukdomsbilderna Àr:

Kutan leishmaniasis (Orientböld) orsakas av bl.a. L. tropica och ses frÀmst i Asien (Iran, Irak, Afganistan, Pakistan) och MedelhavsomrÄdet. PÄ platsen för insektsbettet upptrÀder en hudknottra som ökar i storlek och den kan sÄ smÄningom övergÄ i ett stort sÄr, vilket med tiden brukar sjÀlvlÀka.

Mukokutan leishmaniasis (Espundia) orsakas av bl. a. L. braziliensis och ses frÀmst hos personer som vistats i Central- och Sydamerika. Sjukdomen liknar orientböld, men Àr oftast inte sjÀlvlÀkande. Parasiten kan angripa och förstöra underliggande vÀvnader Ànda ner till skelettet. En infektion i ansiktet kan leda till ett vanstÀllt utseende.

Visceral leishmaniasis (Kala-azar) orsakas av L. donovani och sjukdomen förekommer i MedelhavsomrÄdet, Asien och Afrika. Detta Àr den allvarligaste formen av leishmaniasis och obehandlade patienter riskerar att dö. Sjukdomsbilden karakteriseras av feber, tilltagande avmagring samt ofta av diarré. Levern och mjÀlten förstoras och patienten utvecklar blodbrist.

Epidemiologi

Leishmania-arter som orsakar infektioner hos mĂ€nniska förekommer i ca 90 lĂ€nder fördelade pĂ„ alla kontinenter utom Australien och Antarktis. ”Old world Leishmania”, t.ex. L. donovani, L. infantum, L. tropica och L. major, förekommer i Afrika, Asien och runt Medelhavet. ”New world Leishmania”, som L. brasiliensis, L. mexicana och L. chagasi (L. infantum), finns i Mexiko, Central- och Sydamerika. Leishmaniasis Ă€r en vektorburen infektion dĂ€r smittan överförs till mĂ€nniska via sandmyggor frĂ„n Phlebotomus (”Old world Leishmania”)- och Lutzomyia (”New world Leishmania”)-slĂ€ktena. Smittan kan spridas frĂ„n mĂ€nniska till mĂ€nniska (antroponotisk spridning av t. ex L. donovani eller L. tropica) eller frĂ„n djur till mĂ€nniska (zoonotisk spridning av t.ex. L. major eller L. brasiliensis). Djur i mĂ€nniskans omgivning (bl.a. hundar) eller vilda djur (olika gnagare, pungdjur eller trögdjur) kan vara reservoarer vid zoonotisk spridning. Direkt spridning av human infektion utan vektor Ă€r visad vid nĂ„gra fĂ„ tillfĂ€llen dĂ„ leishmania-parasiter har överförts via blodtransfusion. Experimentella studier pĂ„ hundar tyder pĂ„ att spridning av L. infantum-infektion via placenta Ă€r möjlig.

I endemiska omrÄden riskerar 350 miljoner mÀnniskor Leishmania-infektion och ca 2 miljoner nya fall (varav 500 000 viscerala) förvÀntas Ärligen. En viss ökning av Leishmania-infektioner hos hiv-patienter har noterats i Sydeuropa under 80-talet och leishmaniasis rÀknas som den tredje mest frekventa opportunistiska parasitsjukdomen efter toxoplasmos och kryptosporidios. Förekomst av kutan leishmaniasis bland insatsstyrkor i Afganistan och Irak tyder pÄ ett klart samband mellan frekventa sandmyggebett och infektion. Inkubationstiden varierar och Àr ofta lÄng, mÄnader till Är. Infektionsdosen för mÀnniska Àr inte definierad. Smittspridning förekommer inte i Sverige men infektioner har diagnostiserats hos personer som vistats i MedelhavsomrÄdet och i tropiska och subtropiska omrÄden i andra delar av vÀrlden.

Provtagning och transport

Provmaterial

PCR och/eller odling

  • hudbiopsi (hudstans) eller hudskrap
  • aspirat frĂ„n sĂ„r, benmĂ€rg, mjĂ€lte eller lymfkörtel
  • EDTA-blod

Serologi

  • blod utan tillsatts, serum

Mikroskopi

  • utstryk frĂ„n hudskrap, sĂ„raspirat eller benmĂ€rg
  • imprintpreparat frĂ„n hudbiopsi

Provtagning

Se provtagningsanvisningar

Förvaring/transport

Provmaterialet för odling lÀggs sterilt i RPMI-medium och skickas omedelbart för laboratoriediagnostik.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Diagnostiken baserar sig pÄ direkt identifiering av parasitstadier i utstryk (amastigoter) eller efter in vitro odling i specifika medier (promastigoter). Sensitivitet av mikroskopi Àr lÀgre eller lika hög som vid isolering. ArtbestÀmning Àr inte möjligt vid mikroskopisk pÄvisning av parasiter - för detta krÀvs typning efter odling eller PCR.

Referensmetodik

Kutan leishmaniasis

Mikroskopisk pÄvisning av amastigoter i ett preparat efter GiemsafÀrgning. Utstryk pÄ glas kan göras frÄn sÄraspirat eller hudskrap. Inprintpreparat frÄn hudbiopsi görs genom att trycka den mot ett objektglas. Lufttorkade preparat fixeras i metanol och fÀrgas med GiemsafÀrg (PAR 09).

AvlÀsningskriterier

BÄde intra- och extracellulÀra amastigoter kan finnas i preparat. Amastigoter Àr 3-5”m, runda eller ovala, har stor kÀrna och liten kinetoplast som fÀrgas violetta och cytoplasma som fÀrgas blÄ.


IntracellulÀra amastigoter i en makrofag-cell. GiemsafÀrgning. Foto: Marianne Lebbad, Smittskyddsinstitutet

Visceral leishmaniasis

Mikroskopisk pÄvisning av amastigoter i utstrykspreparat frÄn benmÀrg eller buffy coat efter GiemsafÀrgning.

AvlÀsninigkriterier

Se ovan

FörvÀxlings organismer:

IntracellulÀra Histoplasma-stadier kan förekomma i blod hos hiv-patienter eller andra immunsupprimerade patienter. De har samma storlek som amastigoter men till skillnad frÄn dessa har de ingen kinetoplast. Den svagt fÀrgade cellvÀggen ger en halo-effekt och cellerna ser ut att vara omgivna av en tum ofÀrgad zon.

KvalitetssÀkring

Identifiering av Leishmania amastigoter i utstryk ingÄr i UK-NEQAS-utskick.

Svarsrutiner

Amastigoter av Leishmania pÄvisade.

Inga amastigoter av Leishmania spp. pÄvisade i GiemsafÀrgat utstrykpreparat.

Övriga diagnostiska metoder

L. tropica-promastigot frÄn in vitro odling. Foto: Jadwiga Winiecka-Krusnell, Smittskyddsinstitutet
  • In vitro odling av material frĂ„n hudbiopsi, benmĂ€rg, buffy coat eller mjĂ€ltaspirat i Novy, Mac Neal och Nicolle medium (NNN) eller/och RPMI medium. KĂ€nsligheten vid odling av parasiter vid visceral infektion Ă€r beroende av provmaterialet. Den Ă€r högst med material frĂ„n mjĂ€lte och dĂ€refter följer benmĂ€rg, lymfkörtel och buffy coat. Det Ă€r viktigt att biopsimaterial för odling hanteras sterilt. Kontamination vid provtagning kan orsaka bakterie- eller svampövervĂ€xt som hĂ€mmar utveckling av Leishmania-promastigoter. Finfördelad vĂ€vnadsmaterial inkuberas i odlingsmedium i 23°C. Amastigoter som finns i provmaterialet utvecklas till promastigoter. Förekomst av parasiter i odlingar granskas i direktmikroskopi. Utstryk frĂ„n odling kan fĂ€rgas med GiemsafĂ€rg.
  • PCR- baserade metoder för pĂ„visning av parasit-DNA. Olika metoder (enkel, nested, realtids-PCR) och olika gener har anvĂ€nts. Conserved region of the minicircle molecule (kinetoplastid mitochondrial DNA) och ITS of nuclear, ribosomal DNA anvĂ€nds oftast som markörer.
  • Serologiska metoder för pĂ„visning av antikroppar i serum har hög sensitivitet vid visceral Leishmania-infektion. Patienter med hiv-infektion kan fĂ„ nedsatt antikroppssvar. Vid fall av kutan Leishmania-infektion kan antikroppsvaret bli svagt eller helt utebli. Flera olika serologiska metoder finns beskrivna: IF med odlade promastigoter eller amastigoter som antigen, ELISA med extrakt frĂ„n odlade parasiter eller med rekombinanta antigener samt direktagglutination.
  • Kommersiella tester för detektion av antikroppar har utvĂ€rderats och rekommenderas som kĂ€nsliga och specifika metoder för anvĂ€ndning i endemiska omrĂ„den:
  • Indirekt haemagglutination (IHA, Behring Diagnostics, GmbH,Marburg, Tyskland)
  • Indirect Immunofluorescent antibody assay (IFA, bioMerieux sa, Marcy l`Etoile, Frankrike)
  • Immunkromatografiska tester med rekombinant antigen rK39 (strip-test, Intersep Ltd, Berkshire, England; inBios, Seattle, WA, USA; IT-Leish, Diamed, AG)
  • Direkt agglutination (DAT) med standardiserad FD antigen (Prince Leopold Instituten of Tropical Medicine, Antwerp,Belgien; Royal Tropical Institute, Amsterdam, Holland)
  • ArtbestĂ€mning kan ge viktig information inför behandling av infektioner med ”New world leishmanier” och kan göras med PCR-RFLP, PCR-sekvensering, monoklonala antikroppar efter in vitro-odling, eller med isoenzymatisk analys av odlade parasiter.
  • Latex agglutination test för antigendetektion i urin vid misstĂ€nkt visceral infektion. Metodens kĂ€nslighet Ă€r 68-100 % och specificitet 64-100 % och den Ă€r ett icke-invasivt diagnostiskt alternativ för Leishmania-infekterade hiv-patienter frĂ„n endemiska omrĂ„den.

Laboratorierapportering

Infektion med Leishmania Àr inte anmÀlningspliktig enligt smittskyddslagen.

LitteraturhÀnvisningar

  • Ready PD. Leishmaniasis emergence in EuropĂ©. EuroSurveill. 2010, 15 (10): 19505.
  • Rodriguez-Cortes A, Ojeda A, Francino O, Lopez-Fuertes L, Timon M, Alberola J. Leishmania infection: laboratory diagnosing in the absence of a “gold standard”. Am J Trop Med Hyg. 2010, 82(2): 251-6.
  • Pratlong F, Dereure J, Ravel Ch, Lami P, Balard Y, Serres G, Lanotte G, Rioux J-A, Dedet J-P. Geographical distribution and epidemiological features of Old World cutaneous leishmaniasis foci, based on the isoenzyme analysis of 1048 strains. Trop Med Intern Health 2009, 14(9): 1071-85.
  • Iqbal J, Hira PR, Saroj G, Philip R, Al-Ali F, Madda PJ, Sher A. Imported visceral leishmaniasis: diagnostic dilemmas and comparative analysis of three assays. J Clin Microbiol. 2002, 40(2): 475-9.
  • Sundar S, Singh RK, Maurya R, kumar B, Chhabra A, Singh V, Rai M. Serological diagnosis of Indian visceral leishmaniasis: direct agglutination test versus rK39 strip test. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 2006, 100:533-7.
  • WHO. Leishmaniasis:background information, a brief history of the disease. WHO. 2009. [1]
  • Fauld M, Schrader J, Heyl G, Amirih M, Hoerauf A. Zoonotic cutaneous leishmaniasis outbreak in Mazar-e Sharif, northern Afganistan: an epidemiological evaluation. Int J Med Microbiol. 2008, 543-550.