CNS-infektioner kongenitalt
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet
CNS-INFEKTIONER. Kongenitala och under det första levnadsåret
Benägenheten för infektioner att invadera CNS är större under nyföddhetsperioden än senare i livet. Bristande förmåga hos ett omoget immunförsvar att bekämpa de agens som kan överföras under förlossning och vid amning är bidragande orsak. Vidare är barriärfunktionen hos CNS ännu inte helt utvecklad, och förmår därför inte utestänga mikrobiella agens i lika hög utsträckning som vid vuxen ålder.
Tidpunkten för smittöverföring är inte alltid möjlig att definiera. Vissa infektioner kan överföras redan under graviditeten, men ger inte symtom förrän efter förlossningen eller långt senare i livet. En gränsdragning mellan kongenital, perinatal och neonatal infektion blir ofta godtycklig. I detta stycke behandlas därför de vanligast förekommande CNS-infektionerna under det första levnadsåret.
Generella tecken på CNS-infektion under neonatalperioden är irritabilitet, kramper, hyporeflexi, abnormal Moro-reflex, oregelbunden andning samt en buktande fontanell. Likvor bör analyseras med avseende på celltal, glukos- och proteinhalt. Vid tolkning bör man beakta att normalvärdena skiljer sig från dem som är relevanta för senare perioder i livet.
Proteinkoncentration kan liksom cellantal vara hög, medan en låg sockerhalt kan vara ett normalt fynd neonatalt. Påvisande av smittämnen är relativt lätt, då de vanligtvis förekommer i stor mängd.
Den diffusa kliniska bilden av meningit hos nyfödda gör att diagnostisk lumbalpunktion måste utföras på vida indikationer. Detta förklarar också varför de flesta insända likvorprov från nyfödda ger negativt utfall vid mikrobiologisk diagnostik.
Bakterier
De flesta bakteriearter, som ger generaliserad infektion i nyföddhetsperioden kan också ge upphov till CNS-infektion. Högst risk för komplicerande CNS-infektion ses för E. coli och grupp B streptokocker (15-20%, Tabell 2).
Risken för bakteriemi liksom komplicerande neonatal meningit ökas med sjunkande födelsevikt (graviditetslängd) och därmed större omognad hos barnets immunförsvar. De flesta infektionsfallen äger rum under den första levnadsmånaden (ca 2 fall av 3, Tabell 2). Detta är typiskt särskilt för infektioner orsakade av enterobakterier och grupp B streptokocker (Tabell 2). De senare förekommer i vagina hos ca 15% av gravida och kan ibland ge intrauterin infektion eller infektion inom det första levnadsdygnet. En för tidig hinnbristning är vanlig, men någon gång sker spridning uppenbarligen via intakta hinnor.
Bakteriemi komplicerad med CNS-infektion hos barn i åldern 4-12 månader orsakas främst av H. influenzae, pneumokocker (Tabell 2) och meningokocker.
CNS-infektioner orsakade av stafylokocker (främst koagulasnegativa) är mindre vanliga och som regel komplikationer till neurokirurgiska ingrepp, vanligen shuntinsättning vid hydrocefalus.
Tidigt insatt antibiotikaterapi är avgörande för förloppet. Såväl i Sverige som internationellt anses nyare cefalosporiner (t ex cefotaxim) bäst kombinera god täckningsgrad av aktuella bakteriella patogener och tillräcklig penetration till likvor. För att täcka listeria och enterokocker kan tillägg av ampicillin i neonatalperioden övervägas. Dödligheten i neonatal bakteriell CNS-infektion är i storleksordningen 10 % och kan bero på för sent insatt terapi eller bakteriell resistens, t ex mutanter av Enterobacter cloacae och Listeria monocytogenes som är resistenta mot alla cefalosporiner. Därtill kommer risk för sekvele (hörselnedsättning, epilepsi, annat).
Virus
Herpes simplexvirus (HSV)
Se artikel Herpes simplexvirus typ 1 och 2 (CNS)
Varicella-Zostervirus (VZV)
Se artikel Varicella-zostervirus, VZV, (CNS).
Cytomegalovirus (CMV)
Se artikel Cytomegalovirus, CMV, (CNS)
Rubella
Rubellavirus har tidigare varit en framträdande orsak till fosterskador. Rubella uppträdde tidigare i omfattande epidemier på vårvintern, vart 6-7:e år. Ca 11-12% av gravida kvinnor var mottagliga för rubella men introduktionen av vaccination vid 18 månaders ålder har stoppat cirkulation av virus i Sverige och fall av kongenital rubella har ej rapporterats sedan 1985. Fortfarande bör dock rubelladiagnostik utföras på kvinna med akut exantemsjukdom under de 16 första graviditetsveckorna. Globalt är rubella fortfarande ett problem.
Då en gravid kvinna infekteras med rubella överförs virus till placenta under viremifasen, och virus kan infektera fostret. Då fostret infekteras påverkas cellutvecklingen, och under den känsliga anläggningsperioden sker skador på hjärt-kärlsystem, ögon och hörselorgan. Infektion av hjärnan är en allmän del i fosterinfektionen och ger ofta bestående skador. Överföringsrisken är nästan total under den 1:a graviditetsmånaden men sjunker till ca 10% under 16-20:e veckan. Den är därefter mycket låg fram till de sista veckorna före partus, då överföringsrisken ånyo stiger. Under första trimestern är skadefrekvensen ca 50% för att sedan sjunka till 5-10% vid infektion i 16:e veckan. Risk för svåra organskador och också hjänskada är störst vid infektion under de 10 första graviditetsveckorna. I olika uppföljningsmaterial är ca 40 % av kongenitalt rubellainfekterade barn mentalt retarderade, 7% autistiska och 80% har sensorioneuronala hörselskador. Bara 40 % når över IQ 90.
PARASITER
Kongenital toxoplasmos
Toxoplasmos orsakas av infektion med Toxoplasma gondii. Antikroppsprevalensen mot T. gondii hos gravida kvinnor är i södra Sverige ca 40 %, i Stockholmsområdet 15 - 20 % och i norra Sverige ca 12 %. Efter genomgången primärinfektion betraktas personen som immun. Om gravid, ej immun, kvinna infekteras finns risk för kongenital infektion. Sannolikheten för infektionsöverföring ökar med graviditetstiden. Under första trimestern är sannolikheten för infektion av fostret ca 10%, medan den är ca 60 % under tredje trimestern. Om infektionen sker under tidig graviditet är de vanligaste CNS-skadorna hydrocefalus och/eller mikrocefali, mental retardation, kramptillstånd och synnedsättning/blindhet. Det kongenitalt infekterade barnet kan ha allmänna symtom med feber, matningssvårigheter, ett ofta makulopapulöst utslag, leverpåverkan och lymfkörtelsvullnad. Infektion senare under graviditeten överförs ofta utan att ge symtom. Senare i livet kan dock korioretiniter med synnedsättning ev blindhet utvecklas.
Kongenital taxoplasmainfektion diagnostiseras med serologi.
Kongenital Chagas’ sjukdom
Trypanosoma cruzi, en flagellat, orsakar amerikansk trypanosomiasis (Chagas’ sjukdom). I Latinamerika är Chagas’ sjukdom ett stort hälsoproblem och 12 - 18 miljoner beräknas vara infekterade. Infektionen överförs till människa av infekterade skinnbaggar (Triatoma spp). Kongenital transmission kan ske både under akut och kroniskt stadium av Chagas’ sjukdom. Infektionen kan orsaka abort, fosterdöd och prematur födsel. Vanliga fynd efter kongenital infektion är låg födelsevikt, myokardit och progressiva neurologiska förändringar. Mortaliteten är upp till 50 %.
I Sverige rekommenderas att barn till seropositiva mödrar ska följas parasitologiskt och serologiskt under första levnadsåret.
REFERENSER
- Ahlfors K. Epidemiological studies of congenital cytomegalovirus infection. Akademisk avhandling. Malmö, 1982.
- Forsgren M, Malm G. Herpes simplex virus and pregnancy. Scand J Infect Dis 1996; Suppl 100:14-19.
- Hanshaw JB, Dudgeon JA, Marshall WC. Viral diseases of the fetus and newborn. Vol XVII Series Major Problems in Clinical Pediatrics. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1985.
- Sterner G editor. Guidelines for Management of Pregnant Women with Infections at Delivery and Care of their Newborns. Scand J Infect Dis 1990; Suppl 71.
- Tullus K, Olsson-Liljequist B, Lundström G, Burman LG. Antibiotic Susceptibility of 629 Bacterial Blood and CSF Isolates from Swedish Infants and the Therapeutic Implications. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 205-212.