Streptococcus agalactiae (GBS)

Från Referensmetodik för laboratoriediagnostik
Hoppa till navigering Hoppa till sök

Artikel under utarbetande, ej expertgranskad granskad (juni 2012)

Grupp B streptokocker (GBS, Streptococcus agalactiae)

Smittämnet

Grupp B streptokocker (GBS, elementkod ATCC 13813 i NPU-kodsystemet) är vid sidan av Streptococcus agalactiae referensbeteckning för streptokocker tillhörande grupp B. GBS är fakultativt anaeroba, grampositiva kocker som oftast förekommer i korta kedjeformer. De hänförs till de betahemolyserande streptokockerna tillsammans med grupp A, C, och G streptokocker. Serotypning av GBS kan göras i 6 typer avseende kapselpolysackarider: Ta, Ib, II, III, IV och V. Denna typning har inget direkt diagnostiskt värde, men kan vara av epidemiologiskt intresse.

Patogenes

GBS hör till den normala floran i tarmen och urogenitalt hos både kvinnor och män. Asymtomatiskt bärarskap av GBS kan också förekomma i munhåla och svalg (orofarynx och hypofarynx). I anslutning till förlossning kan barnet koloniseras. De viktigaste virulensfaktorerna hos GBS är kapseln och olika ytproteiner, möjligen även gruppspecifika kolhydrater. Kapseln är typvariabel och antifagocytär. Ytproteiner, främst a och Rib, tycks spela roll som slemhinneadhesiner. Gruppspecifika kolhydrater har experimentellt visats bidra till akut lungskada. Protektion mot GBS hos nyfödda är avhängig av maternella typspecifika antikroppar mot kapseln och/eller antikroppar mot nämnda ytproteiner. För urinvägarna klassificeras GBS som tveksamt patogen.

Klinik

  • Neonatala infektioner: GBS-infektioner ( bakteriemi, pneumoni eller meningit) drabbar företrädesvis barn i anslutning till födelsen eller strax därefter, och är ofta en yttring av att bakterien spritt sig septiskt efter smitta från moderns genitalia eller blod. Incidensen av GBS-sepsis anges till mellan 0,2 till 2 fall/1000 levande födda. Cirka 90 % insjuknar inom de första 24 timmarna efter förlossningen (early onset 0-1 vecka), men infektioner kan uppträda upp till tre månader efter förlossningen (late onset >1 vecka-3 månader ). Mortaliteten är idag cirka 5 % och drabbar framförallt för tidigt födda barn. Asymtomatiskt genitalt bärarskap av GBS noteras hos 25-40 % av gravida kvinnor och cirka 70 % av barnen till koloniserade mödrar koloniseras i samband med förlossningen. Förutom vid underburenhet föreligger också särskild risk för allvarlig GBS-infektion hos barnet om tidigare fött syskon haft allvarlig GBS-infektion eller bakteriuri/UVI orsakad av GBS. Långvarig vattenavgång (>18 timmar) och maternell feber under förlossningen (>38C) är också särskiolda riskfaktorer.
  • Hos vuxna kan diabetes och andra kroniska sjukdomar predisponera för GBS-infektion i nedre luftvägarna. Infektioner i övre luftvägar är mycket sällsynt. En speciell form av postoperativ cellulit ses efter bypass-kirurgi vid tagstället för vena saphena magna. De vanligaste patogenerna är GBS, GCS och GGS. Infektioner i handen (ovanlig etiologi), ischemiska sår (GBS i blandflora), mastit och infektioner i thorax kan orsakas av GBS. Vid långvarig vattenavgång kan kvinnan drabbas av intra-amniotisk GBS-infektion, endometrit eller sepsis.
  • I urin klassas GBS tillsammans med KNS, Pseudomonas, Acinetobacter och Stenotrophomonas som tveksamt patogena arter: de kan sägas vara bakterier som ibland koloniserar patienter i samband med sjukhusvård och kan orsaka VUVI. Även samhällsförvärvad infektion förekommer. Endast i blåspunktionsprov kan man med någon grad av säkerhet våga anse att odlingsfynd av GBS är relevant. Däremot kan förekomst av GBS i urinprov tala för urogenital kolonisering, varför fyndet kan rapporteras av detta skäl.

Epidemiologi

Invasiv GBS-infektion (pneumoni, sepsis, meningit) förekommer hos upp till knappt 1 % av nyfödda trots preventiva åtgärder. Varje år dör 4–5 nyfödda barn av grupp B-streptokocksinfektion (GBS). De vanligaste serotyperna som orsakar neonatala infektioner är Ia, III och V, men serotyperna Ib och II förekommer också.

Prevention

Frekvensen neonatala infektioner har reducerats genom förebyggande åtgärder (perinatal antibiotikabehandling, klorhexidinsköljning av förlossningskanalen). Bedsidediagnostik av maternellt bärarskap i samband med förlossningen med PCR-metod har prövats, men rollen i diagnostiken är ännu oklar. För närvarande bedöms det inte aktuellt att införa allmän screening för GBS i Sverige.[1] Vaccin finns inte tillgängligt.

Provtagning

  • Neonatal GBS-infektion: Nyförlösta barn med misstänkt septisk GBS- infektion odlas från hörselgång, nasofarynx (högt prediktivt värde för sepsis framförallt om negativa för GBS, cirka 99 %), navel och eventuellt maginnehåll för att påvisa kolonisering och belysa om infekterat fostervatten kan ha förelegat. Blododling x 1 görs, Csv i förekommande fall om möjligt. Urinodling med blåspunktion rekommenderas i första hand vid utredning av sen sepsis. Antigentest (latexagglutination) på prov från urin korrelerar bäst till perifer kolonisering men inte till sepsis. Glöm ej att väcka frågan om den nyförlösta modern kan ha en lokal eller generell infektion som kräver diagnostik och behandling! Omvänt är det ett observandum då GBS påvisats urogenitalt eller i blod hos en kvinna runt partus.
  • Screening: För optimal odlingsdiagnostik av GBS-bärarskap i vagina eller rektum används selektiva odlingsmetoder. Laboratoriet måste därför få uppgift om den specifika frågeställningen. Vid frågeställningen GBS-kolonisering under graviditet skall prov för odling tas från rektum, nedre delen av vagina (ej cervix) och urin.
    • Prov för molekylärbiologisk påvisning: Diagnostiken kan utföras exempelvis med Smart GBS (Cepheid) som är den första FDA-godkända produkten som kan användas för direktpåvisning av GBS från vagina eller rektum eller efter buljonganrikning över natt, det senare ger samma känslighet som odling men ger snabbare resultat.
  • Övrig provtagning: GBS kan i förekommande fall påvisas i prov från urin, Csv, luftvägar och i prov från yttre och inre organsystem enligt generella provtagningsprinciper.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Ett flertal diagnostiska metoder finns tillgängliga för påvisande av GBS i kliniska prov. Odlingspåvisning är referensmetod, användbar i de flesta samanhang för diagnostiken. För påvisande av vaginal/rektal kolonisering används anrikning i selektiv buljong. Vid diagnostik av neonatala infektioner kan odlingsdiagnostiken kompletteras med antigentest. Molekylärbiologiska metoder finns också tillgängliga, även för direktpåvisning bedside. Erfarenheter i Sverige talar också för att den skulle kunna användas på svenska förlossningsavdelningarna, men rollen för metodiken är fortfarande oklar.

Referensmetodik

Odling är referensmetod.

Primärisolering, avläsning och identifiering

  • Presumtiv diagnos: GBS växer fram vid 37 °C på såväl GC-medium i 5 % CO2 som anaerobt på blodagarmedium. På GC-mediet är kolonierna oftast tydliga vid avläsning efter 12-24 timmars inkubering och någon färgförändring av odlingsmediet brukar ej noteras. På anaerobmediet är växten bättre. Kolonierna är jämna, relativt platta och gråaktiga. En svag betahemolys kan oftast ses omedelbart under och ibland runt kolonierna. Den syns tydligast om man stryker bort en koloni med steril platinös och inspekterar i både påfallande och genomfallande ljus. Differentialdiagnosen gäller närmast Listeria monocytogenes. Katalastest (negativ för GBS, positiv för listeria) och direktmikroskopi av gramfärgat kolonimaterial skiljer bakterierna åt. Observera att listeria kan vara kockoid och vid delning likna en diplokock!
  • Slutlig verifiering: Minimikriterier för diagnosen GBS är påvisning av gruppspecifikt polysackarid B-antigen genom latex- eller coagglutination av grampositiva kocker i kedjor (katalasnegativa) med eller utan påvisad betahemolys. En koloni kan behöva omstickas för förnyad undersökning av hemolys, latex-/co-agglutination, biokemiska tester, resistensbestämning, frysning och ev typning.

Varierande hemolys (alfa, beta eller ingen) på blodagar. Lancefield-antigen B påvisbart eller positiv CAMP-test. Mjuka kolonier med relativt liten hemolytisk zon verifieras som GBS genom agglutination och kan särskiljas från enterokocker genom CAMP-testet (synergistisk hemolys med betatoxinet hos Staphylococcus aureus) och sulfakänslighet samt avsaknad av telluritresistens.

Övriga diagnostiska metoder

Se även Allmän del, Allmän bakteriologisk diagnostik.

  • Direktmikroskopi av Csv-prov: Gramfärgning av Csvprov visar i typiska fall grampositiva kocker i kedjor. Diagnostisk sensitivitet är ej känd. Akridinorangefärgningens användbarhet är beskriven ovan, se också t ex Neisseria meningitidis, och bilaga 2 (CNS).
  • Antigendetektion: Som för Neisseria meningitidis. Kommersiellt tillgängliga reagens finns för latex- och co-agglutination av värmebehandlad Csv. Diagnostisk sensitivitet uppskattas ligga kring 0,6. Kommersiella reagens finns också för påvisande av GBS-antigen i koncentrerad urin.
  • Nukleinsyrapåvisning: PCR-teknik som mångfaldigar en för streptokocker specifik del av 16S rRNA-genomet har visat sig användbar. Utvecklingen med att utnyttja för GBS specifika delar har rapporterats. Kommersiell metod för bedside-diagnostik av GBS-bärarskap finns tillgänglig men används inte generellt.
  • Serologi: Serologiska tester avseende skydd och diagnostik av de olika GBS-typerna har använts.

Epidemiologisk typning

Rekommendationer för typning föreligger ej för närvarande.

Referensstammar

Se Referensmetodik - I 8 Övre luftvägsinfektioner (ÖLI).

Svarsrutiner

Laboratorierapportering

Grupp B streptokocker rapporteras ej.

Referensfunktioner

Ej beslutade

Länkar

  1. ↑ [ http://www.medscinet.se/infpreg/specinfo/main.asp?topic=11 , Docent Bo Jacobsson, Överläkare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Docent Stellan Håkansson, Överläkare, Barn- och ungdomskliniken, Norrlands Universitetssjukhus Kunskapscentrum för infektioner under graviditet]

REFERENSER

  • Olcén P, Lantz P-G, Bäckman A, Rådström P. Rapid diagnosis of bacterial meningitis by a seminested PCR strategy. Scand J Infect Dis 1995;27:537-539.
  • Rådström P, Bäckman A, Qian N. Kragsbjerg P, Påhison C, Olcén P. Detection of bacterial DNA in cerebrospinal fluid by an assay for simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and streptococci using a seminested PCR strategy. J Clin Microbiol 1994;32:2738-2744.
  • Tessin I, Trollfors B, Thiringer K. Incidence and etiology of neonatal septicemia and meningitis in western Sweden 1975-1986. Acta Paediatr Scand 1990;79:1023-1030.
  • El Helali N, Nguyen JC, Ly A, et al. Diagnostic Accuracy of a Rapid Real-Time Chain Reaction Assay for Uneiversal Intrapartum Group B Streptococcus Screening. Clin Infect Dis 2009;49:417-23 [1]
  • Thore M, Faxelius G, Hedin G, Johnsson H, Ringertz S, Schröder S, Schwan A, Thid S, Ohrner Y. The role of a commercial latex agglutination test in the diagnosis of group B streptococcal infection in neonates. Acta Paediatr Scand. 1991 Feb;80(2):167-72.


Hudochmjuktabell7a.jpg (om GBS-odling)

11. Selektiv anrikningsbuljong för betahemolyserande streptokocker (här använd som ”GBS-buljong”) Indikation: För anrikning av GBS i pinnprov från vagina och andra lokaler samt från odlingar på nyfödda. Princip: Todd-Hewitt-buljong (THB) formulerades ursprungligen för produktion av hemolysiner från streptokocker. Buljongen fungerar också utmärkt för anrikning av streptokocker och enterokocker och för odling inför serologisk gruppering. Detta näringsrika medium baserat på infusion av kött är speciellt buffrat för att bibehålla ett neutralt pH trots mikrobiell växt. THB liksom vissa fasta substrat som Columbia blodagar och Islam-agar kan göras selektiv för betahemolyserande streptokocker genom tillsats av antibiotika. Vanligen tillsätts därvid gentamicin och nalidixinsyra (referensbuljongen). Vissa målbakterier inhiberas dock av denna kombination varför andra selektiva antibiotikakombinationer prövats. Kolistin och nalidixinsyra (LIM-buljong) rekommenderas därvid av CDC, men kombinationen Kolistin+oxolinsyra kan med fördel användas eftersom denna effektivt inhiberar även stafylokocker. För att optimera GBS-buljongen anger vi här reducerad mängd gentamicin 2 mg/L (istället för 8 mg/L) och nalidixin 15 mg/L.

Recept: Todd-Hewitt-buljong (OXOID, CM 189)

Innehåll---- Gram/L Infusion av kött---- 10,0 Trypton---- 20,0 Glukos---- 2,0 NaCl---- 2,0 Di-Na-fosfat---- 0,4 Na-karbonat---- 2,0 pH 7,8 ± 0,2 vid 25 °C Kromogena substrat

Hämtad från "http://referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/index.php?title=Streptococcus_agalactiae_(GBS)&oldid=11622"