Anaeroba bakterier vid NLI
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005
Anaeroba bakterier vid NLI
Smittämnen
Munhålans och svalgets mikroflora innehåller mer än 300 bakteriearter varav >70 % utgörs av anaeroba bakterier. Normalt innehåller saliv - anaeroba bakterier/mL. Vid infektiösa processer i munhålan, särskilt vid gingiviter, ökar bakterietalet till anaerober/mL. Aspiration av orofaryngeal flora dominerar som orsak till anaerob nedre luftvägsinfektion. Peptostreptokocker, fusobakterier, Prevotella melaninogenica, andra Prevotella spp och Porphyromonas är vanliga fynd. Förbättrad diagnostik i kombination med effektiv antimikrobiell terapi har i mycket hög utsträckning förbättrat prognosen vid sådana infektioner. Anaeroba bakterier som normalt inte förekommer i munhåla och svalg kan också orsaka NLI. Hit hör B. fragilis-gruppen, Clostridium perfringens och andra klostridier. Bakterierna når då lungorna via hematogen spridning eller direkt genom t.ex. diafragma från subfrenisk abscess. Actinomyces, Eubacterium, Lactobacillus och Propionibacterium acnes är ovanliga agens.
Patogenes och patofysiologi
Aspiration av multimikrobiell orofaryngeal flora kan ge upphov till anaerob pneumoni, lungabscess och pleuraempyem. Predisponerande faktorer är sänkt medvetandegrad, orsakad t.ex. av stroke, narkos med intubering eller alkohol –eller drogintoxikation. NLI kan också förekomma efter aspiration i samband med anaeroba infektioner i t.ex. gingiva till följd av dålig munhygien. Det är därför av största vikt att hos patienter med sänkt medvetandegrad förebygga aspiration, sanera eventuella munhåle-, tand- och bihåleinfektioner samt att ge andningsgymanstik vid pneumonier och postoperativt efter bukingrepp. Septisk spridning av anaeroba bakterier från tonsiller/farynx, t.ex. av Fusobacterium necrophorum, Lemierre’s syndrom och från intraabdominella infektioner eller transdiafragmalt från subfrenisk abscess förekommer. Speciellt har lunginfarkt, främmande kropp, tumör och bronkiektasier satts i samband med utvecklandet av lungabscess. KOL utgör inte speciell riskfaktor för anaerob NLI. Mediastinit kan utgå från luftvägarna genom trakeobronkiella fistlar och uppstå efter thoraxkirurgi, men också genom perforation av esofagus.
I närmare 90 % av fall med anaerob NLI är infektionen polymikrobiell med två till tre eller flera arter involverade, vilket visar deras synergistiska potential. Särskilt Fusobacterium nucleatum kan dock förekomma som singelorganism. Vid aspirationspneumoni, i synnerhet nosokomial, kan också aeroba bakteriearter som P. aeruginosa, E. coli, och Klebsiella förekomma tillsammans med anaeroberna. Se också denna bok under Allmän och klinisk del, avsnitt infektioner i nedre luftvägarna; aspirationspneumoni, pleuraempyem och lungabscess.
Symtom och klinisk bild
Efter aspirationstillfället uppträder 1-2 veckor senare symtom från nedre luftvägarna i form av hosta, subfebrilitet och trötthet. Lungröntgen visar lobära infiltrat, särskilt i höger lunga. Ibland kan initialförloppet vara fulminant. Utan behandling kan efter ytterligare 2-6 veckor solitära eller multipla abscesser utvecklas, det senare kan ofta betecknas som nekrotiserande pneumoni med mycket hög mortalitet. Solitära abscesser däremot kan t.o.m. i ca 1/3 av fallen spontanläka, vilket är bekant sedan preantibiotiska eran. I samband med abscessbildning kan också bronkopleural fistulering uppstå med pleuraempyem som följd. Hemoptys, illaluktande sputa och bröstsmärtor är vanligt vid anaerob pneumoni, särskilt i samband med abscess- eller empyemutveckling.
Lungabscess kan också uppstå utan föregående pneumoni vid exempelvis hinder i bronk, som initialsymtom vid cancer eller hos barn vid främmande kropp. Särskilt gäller detta solitära abscesser. Förutom vid aspiration kan multipla abscesser uppträda i samband med hematogen spridning, ofta av B. fragilis.
Vid tidig antibakteriell behandling är prognosen vid anaerob pneumoni god med mortalitet ca 5 %. Högre mortalitet följer vid abscessbildning, ca 10 %. Ofta krävs behandlingstider över flera månader.
Provtagning och transport
Lämpligt provmaterial för påvisande av anaeroba bakterier är prov taget via bronkoskop (skyddad borste, BAL). Transport sker enligt principer som beskrivs för respektive provtyp i denna bok.
Laboratoriediagnostik
Allmänt
Sputumprov har begränsat värde vid anaeroba lunginfektioner, inte minst vid samtidig gingivit, p. g. a. riklig förekomst av målbakterierna i saliv. Sputumprov kan dock färgas och bedömas avseende purulens och förekomst av nekrotiska vävnadsfragment (ej referensmetodik). Typisk lukt kan också ge ledtråd till möjlig anaerob infektion. Nukleinsyrapåvisning är ännu inte standardiserad för påvisande av anaerober i kliniska luftvägsprover men kommer sannolikt inom överskådlig framtid att bli tillgängliga.
Referensmetodik
Odling av borstprov, BAL och pleurapunktat är referensmetodik.
Referenssubstrat
Växer på de för provtyperna angivna substraten. Se också artikeln Provsättning i I 11.
Isolering
Se I 11 i artikeln Identifiering av bakterier i rutindiagnostik.
Identifiering och minimikriterier
Se Laboratoriemetodik – diagnostiska minimikriterier.
Resistensbestämning och resistensutveckling
Ökande antibiotikaresistens ses framför allt bland anaeroba gramnegativa stavar, särskilt inom B. fragilis-gruppen. Dessa bakterier är resistenta mot penicilliner och inte sällan resistenta mot flertalet betalaktamantibiotika inkluderande karbapenemer. Metronidazolresistenta stammar finns också. Prevotella är till 30 –50 % betalaktamasproducerande. Sådan resistens ses också hos fusobakterier och Porphyromonas. Resistens mot klindamycin och makrolider är vanlig bland anaeroba bakterier.
Epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning av anaeroba bakterier är inte rutinmässigt i bruk.
Kvalitetskontroll
- Referensstammar
- Bacteroides fragilis CCUG 4856,
- Fusobacterium nucleatum CCUG 32 989,
- Clostridium perfringens CCUG 1795.
Svarsrutiner
I relevanta situationer svaras fynd ut med identifiering enligt vald nivå.
Laboratorierapportering
Bakterierna är inte anmälningspliktiga.
REFERENSER
- Jousimies-Somer, H. R. et al. Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, etc., and other anaerobic Gram-negative bacteria. In: Manual of Clinical Microbiology, 8th edition. Vol 1: Chapter 56;880-901.
- Kahn, J. and Ellis, M.E. 1998. Anaerobic bacterial pneumonia, lung abscess, pleural effusion/empyema. In: Infectious diseases of the respiratory tract, 358-373. Ed. Michael Ellis. Cambridge University Press.
- Elgefors, B. 1990. Intrathorakala anaeroba infektioner. In: Anaeroba infektioner i luftvägarna, Symposium i Helsingborg 11 oktober 1985. Eds. Börje Drettner, Carl Erik Nord, Folke Nordbring. Studentlitteratur, Lund.