Cervicit/uretrit-provtagning

Huvudartikel: Uretrit - ospecificerad hos män och ospecificerad genital infektion hos kvinnor

se även Bakteriell vaginos-provtagning

---

Cervicit och uretrit hos kvinnor

Indikation

Prov tas vid misstanke om cervicit eller uretrit oavsett vilket etiologiskt agens som kan vara aktuellt. Provet undersöks direkt på plats med färgning och mikroskopering av behandlande läkare utan att skickas till mikrobiologiskt laboratorium. Vid anamnestisk misstanke på STI (t.ex. oskyddad sexuell kontakt med ny partner) tas kompletterande prov för riktad mikrobiologisk laboratoriediagnostik. Denna direktdiagnostik på mottagningen är viktig för ställningstagande till antibiotikabehandling och i så fall även provtagning för relevanta STI samt eventuell behandling av aktuell partner.

Provtagning

Provtagningsförfarande

Patienten skall inte ha kastat vatten de två närmast föregående timmarna. Med hjälp av spekulum inställs portio som avtorkas om det föreligger mycket sekret.

Prov tas från cervixkanalen med rayontopsförsedd provtagnings-pinne som förs upp i cervixkanalen och roteras och tas ut utan att komma i kontakt med vaginalslemhinnan. Provet stryks tunt ut på objektglas inför mikroskopering.

Uretraprov tas med 1 µL platinös eller med rännsond som förs upp i uretra 1-2 cm och sätts till samma objektglas bredvid det första stryket.

• Färgning. Färgning med 4 % metylenblålösning i vatten under 5-10 sekunder, därefter sköljning med kranvatten. Alternativt görs gramfärgning, vilken dock sällan används på STI-mottagningarna i Sverige.

• Mikroskopi. Tyvärr saknas tillräckligt med vetenskapligt underlag för att säkert fastställa vilka kriterier för cervicit som är bäst. Antalet vita blodkroppar kan variera beroende på preventivmetod. Utan hormonell antikonception finns en normal variation av antalet vita blodkroppar i cervix och slidsekret under menstruationscykeln (3). Enligt amerikanska studier är lättblödande portio eller varig flytning och samtidig förekomst av >10 polymorfkärniga neutrofiler/synfält i minst 5 synfält vid 1000 ggrs förstoring korrelerat med cervicit (4, 5). Av hävd används kriteriet >30 polymorfkärniga neutrofiler som ett cervicitkriterium, men detta har bristande vetenskapligt underlag. I Sverige har man använt kriteriet fler polymorfnukleära neutrofiler än epitelceller i wet smear som ett cervicitkriterium grundat på undersökningar av unga kvinnor vårdade på grund av PID (pelvic inflammatory disease) (6).

Förekomst av >5 polymorfkärniga neutrofiler/synfält i minst 5 synfält vid 1000 ggrs förstoring indikerar uretrit. Det finns dock en gråzon och även för uretrit saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för säkert fastställande av kriteriet.

Kompletterande provtagning

Vid symtom som pollakisuri (frekventa urineringar) och trängningar till urinering bör bakteriell cystit uteslutas med urinodling.

I förekommande fall tas prov för diagnostik av Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis och Mycoplasma genitalium. Eventuellt tas prov också för odlingsdiagnostik av Ureaplasma species och Mycoplasma hominis.

Uretrit hos män

Indikation

Prov tas för preliminär diagnostik vid misstanke om uretrit och görs rutinmässigt på alla män som söker vid en STI-mottagning, eftersom det vid klamydia, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae och sannolikt även andra icke upptäckta agens ofta inte finns symtom, men nästan alltid en mikroskopisk uretrit (>90 %) (7). Undersökningen av provet avser att bekräfta diagnosen uretrit oavsett vilket etiologiskt agens som misstänks. Provet undersöks i normalfallet med färgning och mikroskopering direkt på plats av behandlande läkare utan att skickas till mikrobiologiskt laboratorium. Vid misstanke antingen grundad på mikroskopiska fynd av uretrit eller anamnes talande för STI-risk (t.ex. oskyddat sex med ny partner) tas kompletterande prov för riktad mikrobiologisk laboratoriediagnostik. Ses en mikroskopisk uretrit antibiotikabehandlas som regel patienten redan vid besöket och aktuell partner uppmanas att testa sig samt i de flesta fall därefter få antibiotikabehandling.

Provtagning

Provtagningsförfarande

• Patienten bör inte ha kastat vatten de två närmast föregående timmarna. En steril 1 µL platinös eller en rännsond förs upp i uretra cirka två cm för provtagning av flytning och slemhinna. Om uretra är mycket torr kan öglan fuktas med steril NaCl. Materialet överförs till objektglas och färgas inför mikroskopi.

• Färgning görs med 4 % metylenblålösning i vatten under 5-10 sekunder, därefter sköljning med kranvatten. Alternativt utförs gramfärgning, vilken dock sällan används på STI-mottagningarna i Sverige.

• Mikroskopi: Förekomst av >5 polymorfkärniga neutrofiler/synfält i minst 5 synfält vid hög förstoring (1000 ggr) indikerar uretrit (8). Intracellulära gonokocker iakttages också säkrast i 1000 ggrs förstoring. Diagnosen uretrit anses bekräftad om patienten har positiv mikroskopi. Det finns dock en gråzon med 5-10 vita per synfält där samtidig förekomst av undersökaren definierad flytning (droppe i urinrörsmynningen när denna kläms åt eller ökat utbyte vid provtagning) (8, 9). Kriterierna för uretrit ställdes 1978 och senare erfarenhet och studier har visat att dessa kriterier hittar för många som sannolikt inte har någon uretrit. Fler studier behövs dock. Enbart positiv mikroskopi är i sig ett tillräckligt kriterium för att gå vidare med ytterligare mikrobiologisk provtagning enligt nedan.

Granulocytesterastest

Granulocytesterastest (testremsa) på första portionsurin kan komplettera uretritdiagnostiken. Neutrofila granulocyter bildar esteraser som kan detekteras i urin med en testremsa. Flera sådana finns på marknaden. Testet detekterar pyuri (vita blodkroppar i urinen, som inte behöver vara intakta) och används i första hand för UVI-diagnostik med sensitivitet 70-99 %. Specificiteten avseende påvisande av pyuri är hög, 91-100 %. Däremot är specificiteten avseende bakteriuri bara 4-62 % eftersom urintestning kan bli positiv också vid uretrit, kolpit, atrofiska slemhinnor och feber (Läkemedelsverket 2007). Positiv granulocytesterastest stärker mikroskopisk uretritdiagnos.

Kompletterande provtagning

I förekommande fall tas därefter odlingsprov från uretra för diagnostik av Neisseria gonorrhoeae eller urinprov för diagnostik av Chlamydia trachomatis och Mycoplasma genitalium. Eventuell provtagning för odlingsdiagnostik av Ureaplasma species/Mycoplasma hominis.

REFERENSER

• 1. Brunham RC, Paavonen J, Stevens CE, et al. Mucopurulent cervicitis-the ignored counterpart in women of urethritis in men. N Engl J Med 1984;311:1-6.

• 2. Lindner L, Geerling S, Nettum J, Miller S and Altman K. Clinical characteristics of women with chlamydial cervicitis. J Reprod Med 1988;33:684-90.

• 3. Weström L. Mårdh PA. Acute pelvic inflammatory disease (PID). Holmes K, Sparling F, Mårdh PA et al. editors. Sexually Transmitted Diseases. 2nd ed. McGraw-Hill;1990.p. 593-613.

• 4. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Symptomatic urethritis is more prevalent in men infected with Mycoplasma genitalium than with Chlamydia trachomatis. Sex Transm Inf 2004;80:289-93.

• 5. Swartz SL, Kraus SJ, Herrmann KL, et al. Diagnosis and etiology of nongonococcal urethritis. J Infect Dis 1978;138:445-54.

• 6. Horner PJ, Thomas B, Gilroy CB, Egger M, Taylor-Robinson D. Do all men attending departments of genitourinary medicine need to be screened for non-gc urethritis? Int J STD AIDS 2002;13:667-73.