Genital herpes simplex-infektion
Huvudartikel
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Sexuellt överförbara infektioner (STI)
Genital herpes simplex-infektion (A60)[redigera]
Etiologi[redigera]
Herpes simplex virus (HSV) typ 1 och typ 2, elementkod QU60990 (typ 1) och QU60991 (typ 2)
Smittämnet[redigera]
Herpes simplex virus (HSV) är stora, höljeförsedda komplexa DNA-virus som indelas i två subtyper, typ 1 och typ 2. Stora delar av genomen uppvisar likheter de båda typerna emellan. Identifiering av herpes simplex virus kan alltså riktas mot gemensamma antigen eller nukleinsyrasekvenser under det att typbestämning, som idag är rutin, inriktas på typspecifika sekvenser eller antigena epitoper. Herpes simplex virus är labilt, känsligt för intorkning och värme och en rad olika vanliga desinfektionsmedel liksom för tvål och vatten. Även frysning är ogynnsamt för virus infektiositet.
Patogenes[redigera]
HSV smittar vid närkontakt och överförs sexuellt med infekterat blås/sår- eller slemhinnesekret genitalt/genitalt, oralt/genitalt eller mera sällan genitalt/oralt. Båda typerna kan infektera de flesta av kroppens lokalisationer och båda kan orsaka genitala infektioner. Numera dominerar HSV-1 som agens vid förstagångsinsjuknande i genital herpes, särskilt hos kvinnor (1). Båda ger upphov till latent infektion i de sensoriska nervganglierna varifrån aktivering sker. Frekvensen reaktiveringar är däremot beroende av virustyp; sålunda aktiveras typ 2 betydligt oftare genitalt än typ 1 (2). Virusutsöndringen är mest höggradig och långvarig (veckor) vid en primär infektion, dvs om patienten varken haft HSV-1 eller HSV-2 tidigare. Vid primär infektion hos en kvinna kan virus utsöndras från cervix under flera månader. En tidigare infektion med typ 1 modifierar förloppet av en senare typ 2; utsöndringstid och grad är då något lägre. Vid en recidivinfektion är utsöndringen kortvarig (några dagar) och låggradig och hos kvinnan är cervix mer sällan involverad (några procent av fallen).
Smittreservoaren för genital herpes är virus i sekret från blåsor/ulcerationer eller andra herpesförändringar, ofta förbisedda. Asymtomatisk utsöndring, vilken troligen är den vanligaste källan till smitta, sker mellan skoven även hos helt symtomfria, infekterade personer. Virusmängden är dock något lägre vid tyst utsöndring än vid apparenta lesioner. Det är därför sannolikt att smittöverföring sker mer effektivt under symtomatiska än asymtomatiska perioder. Genitala herpeslesioner utgör en riskfaktor i samband med smittöverföring av HIV.
Klinik[redigera]
Inkubationstiden anges från 2-26 dagar (vanligen 6-8 dagar). Subkliniska eller lågsymtomatiska infektioner är mångfaldigt vanligare än kliniskt manifesta primärinfektioner. Infektioner med svåra lokala symtom och allmänreaktioner, som ses ffa hos kvinnor, är endast toppen av ett isberg. Vid primär infektion är lesionerna som regel utbredda, på båda sidor om medellinjen. Latenta infektioner reaktiveras upprepade gånger och kan ge upphov till såväl kliniska (vanligen ensidiga) som subkliniska infektionstillstånd. Intervallen mellan kliniska recidiv kan variera från veckor till år och varierar liksom svårighetsgraden avsevärt hos olika individer. Herpesdiagnos som enbart baseras på anamanes och kliniska symtom är inte sällan fel, och en säker diagnos kräver laboratoriediagnostik. En negativ anamnes är mycket opålitlig; bland gravida i Stockholm som var seropositiva mot herpes typ 2 angav endast 1 av 5 symtom motsvarande genital herpes. Recidiverande genital herpes är i svenska material till 95-98 % orsakade av herpes simplex typ 2, andelen typ 1 infektioner bland primära infektioner är högre, upp till 80 % (1). Herpesförändringar kan ibland vara svåra att känna igen kliniskt. Systematisk herpesdiagnotik på STI-klientel avslöjar herpesinfektioner med små atypiska manifestationer som sprickbildningar etc, som annars skulle undgå upptäkt.
Komplikationer förekommer i form av neurologiska manifestationer; neuropati, i enstaka fall blåspares eller meningit samtidigt eller i efterförloppet till genital infektion (med eller utan genitala symtom). Meningit orsakad av herpes typ 2 kan recidivera. Enstaka fall av nekrotiserande cervicit kan inträffa.
Genital herpesinfektion kan via förlossningskanalen överföras från mor till barn vid födelsen. Neonatal herpes-infektion kan ha ett mycket svårartat förlopp med encefalit och resttillstånd. En primär infektion hos modern strax före eller vid tidpunkten för partus utgör mycket stor risk men även vid en recidivinfektion kan överföring ske och orsaka encefalit. Den prospektiva risken i Stockholm är liten eller cirka 1:15000 födda barn (cirka 1:6000 mödrar med genital herpes) (3). Intrauterina infektioner är sällsynta men förekommer ibland vid primär genital HSV-infektion under graviditet, med svåra skador på t. ex. nervsystemet som följd. Det är därför av stor vikt att sådana infektioner behandlas, särskilt under tidig graviditet.
Hos immunsupprimerade, exempelvis transplanterade och aidspatienter, kan genitala herpesrecidiv vara svårläkta och progrediera lokalt. Centrala nervsystemet kan invaderas av en eller flera herpesstammar.
Klinisk differentialdiagnos är genitalt lokaliserad herpes zoster som kan ha en med herpes simplex-infektion identisk klinisk bild. Slemhinnelesioner av annan orsak kan vara omöjliga att skilja från genital herpes.
Epidemiologi[redigera]
Provtagning[redigera]
Laboratoriediagnostik[redigera]
För en deltajerad beskrivning, följ länken
Genital herpes är en underdiagnostiserad infektion av både läkare och patient. Vid recidiverande besvär är det önskvärt att minst en gång fastställa herpesdiagnosen virologiskt hos individ med misstänkt genital HSV-infektion, tex med PCR. Därigenom erhålls möjlighet att ge adekvat behandling och att vidta smittförebyggande åtgärder.
I samband med förlossning och vid misstanke på herpesinfektion under ett barns första 4-6 levnadsveckor bör en snabb aktiv diagnostik genomföras för att förebygga/behandla en svår sjukdom hos barnet. Svår sjukdom, speciellt hos immunsupprimerade individer, kräver snabb diagnos för adekvat behandling.
Specifik virologisk diagnostik bör användas eftersom resultaten är överlägsna dem som erhållits med tidigare använda histopatologiska färgningsmetoder (t ex. Papanicolau). Diagnostiken bygger främst på identifiering av HSV genom DNA-påvisning, antigenpåvisning eller med virusodling (4). Tillfredsställande diagnosmetoder för användning bedside finns ej tillgängliga.
Behandling[redigera]
Effektiva antivirala medel finns tillgängliga i form av nukleosidanaloger som hindrar herpesvirusreplikation (t ex. acykloguanosin – Zovirax® och Geavir®, famciclovir - Famvir®, samt fosfonomyrsyra-Foscarnet®) och har god klinisk effekt vid tidigt insatt behandling (4). Eliminering av den latenta infektionen är ännu ej möjlig, men långtidsbehandling undertrycker effektivt skov hos patienter med hög frekvens herpesrecidiv.
Bland naturligt förekommande herpesstammar kan känsligheten för ett antiviralt medel variera mer än 100 gånger. Även inom en viruspopulation kan finnas en ansenlig spännvidd i preparatkänslighet. Resistenta stammar selekteras lätt vid in vitro försök. I den kliniska situationen är resistensutveckling betydligt ovanligare och har uppkommit främst vid långtidsbehandling av starkt immunsupprimerade patienter. Byte av terapi från Zovirax®, Geavir® och Famvir® till Foscarnet® är vanligen effektivt eftersom korsresistens ej föreligger mellan nukleosidanaloger och fosfonomyrsyra.
REFERENSER[redigera]
- 1. Löwhagen, G-B, Tunbäck P, Andersson C, Bergström T, Johannisson G. First episode of genital herpes in a Swedish STD population: a study of epidemiology and transmission by the use of herpes simplex virus (HSV) typing and specific serology. Sex Transm Dis 2000; 76:179-182.
- 2. Lafferty WE, Coombs RW, Beneditti J, Critchlow C, Coerey L. Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infection. Influence of site of infection and viral type. N Engl J Med. 1987; 316:1444-1449.
- 3. Forsgren M, Malm, G. Herpes simplex virus and pregnancy. Scand J Infect Dis Suppl. 1996; 100:14-19.
- 4. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet. 2007; 370:2127-2137.