Infektioner i huvud-, halsregionen

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

---

Infektioner i huvud-, halsregionen

Anatomi

Från skallbasen sträcker sig fascieomslutna rum mot mediastinum (Figur 4). Det parafaryngeala rummet kan beskrivas som en kon med basen mot skallbasen och spetsen mot os hyoideus. Det retrofaryngeala rummet ligger framför den prevertebrala men bakom den pretrakeala fascian, samt gränsar lateralt mot de stora halskärlen och det parafaryngeala rummet. Det sträcker sig nedåt till bakre delen av övre mediastinum. I munbotten finns mellan mukosan och den djupa fascian ett rum som delas av musculus mylohyoideus i ett sublingualt och ett submandibulärt spatium. Normalflora munhåla och svalg: v.g. se avsnitt ”Endogen flora i magtarmkanalen”, under intraabdominella infektioner.

Peritonsillitabscess (J36.9)

En komplikation till akut tonsillit är abscedering med utbredning bakom tonsillen in mot muskelbädden (musculus constrictor superior). Symtomen är trismus (oförmåga att öppna käkarna), svårigheter att tala (jfr het potatis) och äta samt smärtor i svalg ut mot den drabbade sidans öra. Vid hög feber kan man misstänka septikemi eller spridning in i det parafaryngeala rummet, i svåra fall nekrotiserande fasciit. Vid undersökning är hela tonsillregionen svullen, ömmande och täckt med nekrotiskt material. Gomspenen är dislokerad mot den motsatta sidan.

Bakterieflora: Blandflora. Den aeroba floran domineras av, i fallande skala, S. pyogenes, GCS, Streptococcus milleri-gruppen, Haemophilus influenzae och alfastreptokocker. I den anaeroba floran märks Fusobacterium necrophorum, Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum och Actinomyces spp.

Parafaryngeal abscess (J39.0)

Infektionsfokus är i regel en peritonsillitabscess men infektion förekommer iatrogent efter tand- och farynxkirurgiska ingrepp och någon gång efter infektion i parotiskörteln. Symtomen är smärta framför allt vid sväljning, feber, senare andningsbesvär och ont mot örat samt tortikollis (nackspärr).

Abscessen kan vara lokaliserad dels i det främre, dels i det bakre omfånget av det parafaryngeala spatiet. Trismus tyder på engagemang i den främre delen av spatiet p.g.a tryck mot tuggmuskulaturen. Svullnad i den laterala farynxväggen med prolaberad tonsill och parotissvullnad förekommer vid både främre och bakre engagemang. På grund av tryck mot kranialnerver vid bakre engagemang kan heshet, ensidig tungpares och Horners syndrom (pupillförminskning, ögonlocksförlamning, insjunken ögonglob) förekomma. Spridning bakåt till den retrofaryngeala logen kan i sin tur ge mediastinit. Närheten till stora kärl kan ge septisk spridning, jugularvenstrombos och i värsta fall fatal eroderande perforation av halsartär.

Bakterieflora: se under peritonsillitabscess.

Retrofaryngeal abscess (J39.0)

Infektionen kan uppträda mellan farynxvägg och den viscerala fascian eller i spatiet bakom den sistnämnda fascian men framför den prevertebrala fascian. Det sistnämnda spatiet benämns det prevertebrala rummet och gränsar lateralt mot halskärlslogen.

Hos små barn kan smältning av retrofaryngeala lymfkörtlar, som dränerar sinus eller farynx, ge retrofaryngeal abscess. Penetrerande trauma mot bakre farynxväggen kan bana väg för infektion, exempelvis hos barn som snubblar med vasst föremål i munnen eller iatrogent vid endoskopi eller intubering. En viktig differientialdiagnos är genombrytning framåt från en osteomyelit i bakomliggande halskota. Spridning nedåt till mediastinum med eventuellt pleuraempyem är en fruktad och tidigare vanlig komplikation. Liksom vid den parafaryngeala abscessen kan septisk spridning till halskärlslogen ge livshotande septisk infektion och kärlperforation.

Symtom: Ospecifika symtom är feber och frossa ibland efter faryngit. Matvägran och irritabilitet förekommer hos barn medan vuxna anger svårigheter att svälja och ont i halsen. Så småningom börjar patienten dregla, rösten förvrängs och det blir svårt att andas. Nacken hyperextenderas. Lymfkörtlar är i regel palpabla på halsen. Röntgen och helst datortomografi avslöjar vidgning av den prevertebrala mjukvävnaden.

Bakterieflora: se under peritonsillitabscess. Dessutom Staphylococcus aureus och Enterobacter spp.

Munbotteninfektion (K12.2)

Infektioner i området kan utgå från apikala tandabscesser i de bakre kindtänderna eller smältning i submandibulära lymf- eller spottkörtlar. Resultatet blir avgränsade abscesser nedom musculus mylohyoideus, vilka kan incideras och dräneras via huden.

Ludwigs angina är en betydligt allvarligare flegmonös infektion i munbotten ovanför musculus mylohyoideus. Infektionsfokus är i regel en tandrotsabscess. Flegmonet ger betydande svullnad så att tungan lyfts upp. Vid spridning nedåt genom den djupa fascian kan infektionen komma att omfatta området mellan nyckelbenet och upp till ansiktet, men även spridning para- och retrofaryngealt ned i mediastinum finns beskrivet.

Svullnaden ger smärtor, trismus och andningssvårigheter samt omöjliggör intag av föda. I svåra fall är patienten septiskt påverkad med frossa. Behandlingen förutom antibiotika syftar till att hålla fria luftvägar och intubering eller trakeostomi kan bli aktuellt. Ursprungsfokus måste diagnostiseras och debrideras.

Bakterieflora: Blandinfektioner med alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp.

Paramandibulära infektioner (K12.2)

Paramandibulära infektioner kan uppstå i det fascierum som omsluter tuggmusklerna (M. masseter och M. pterygoideus) och mandibeln. En vanlig orsak är extraktion av visdomstand. Svullnaden över käkvinkeln och trismus är kardinalsymtom. På insidan skjuts tonsillen medialt men farynxväggen bakom tonsillogen är ej svullen.

Bakterieflora: Se munbotteninfektioner.

Övriga infektioner i huvud/halsområdet

Infektioner i fossa pterygopalatina, infratemporalis och temporalis är sällsynta och ses nästan uteslutande efter tandextraktion i överkäke eller som komplikation till lokalbedövning av nervgrenar till nervus maxillaris (nervus alveolaris superior). Cellulit och abscessbildning kan spridas mot orbita, öra och näsa till att omfatta ena ansiktshalvans mjukdelar. Även osteomyelit kan förekomma.

Bakterieflora: Orofaryngeal flora.

Cellulit (L03.2)

eller flegmone med Haemophilus influenzae i ansikts- och halsregionen är inte helt ovanligt hos barn. Infektionen behöver inte ha föregåtts av någon symtomgivande ÖLI. Den typiska lesionen är ett ömmande och svullet hudparti med rödviolett missfärgning i kind/käkregionen. Febern är i regel måttlig. Vid tryck med en genomskinlig linjal eller dylikt försvinner inte missfärgningen. Det kan ibland vara svårt att differentiera mellan cellulit av hemofilus- resp. streptokockgenes (ansiktsros, v.g. se avsnitt om erysipelas). S. aureus kan också ge cellulit.

Cellulit vid näsroten emanerar i regel från infektion i tårsäcken.

Dakryocystit (H04.3)

Vanliga agens vid sådana infektioner är pneumokocker, S. aureus och Haemophilus influenzae medan dakryocystit orsakad av Pseudomonas aeruginosa, Proteus och Candida spp inte ger cellulit.

Cervikal adenit (L04.0)

med atypiska mykobakterier är en relativt vanlig åkomma hos barn i åldern 1-5 år. Ensidig körtelsvullnad framför örat, submandibulärt eller längre fram på halsen är typiskt. Barnet är opåverkat. Emellanåt ses hudrodnad och t.o.m. fistulerande ulceration förekommer. Agens är Mycobacterium avium-intracellulare, kansasii och scrofulaceum. Diagnosen ställs på material vid excision av den infekterade körteln.

Bakteriell parotit (K11.2 och K11.3)

yttrar sig som starkt ömmande svullnad av parotiskörteln med svårigheter att gapa och tugga. Missfärgning av hud eller fistulering utåt förekommer i regel inte eftersom körteln är innesluten i en kraftig fascia. Patienter med nedsatt salivsekretion, exempelvis Sjögrens syndrom, sarkoidos eller patienter som medicinerar med antikolinergika, är speciellt drabbade. Stenbildning i gångarna från parotiskörteln liksom från andra salivproducerande körtlar kan ge mekaniskt avflödeshinder med bakteriell tillväxt proximalt om hindret. Provtagning sker på pus som i regel lätt kan pressas fram från salivkörtelns utförsgång.

Etiologiska agens är S. aureus, alfastreptokocker, pneumokocker, Haemophilus influenzae, Eikenella corrodens, Actinomyces, Actinobacillus, Enterobacteriaceae spp samt anaerober.

Cervikofacial aktinomykos (A42.2)

kännetecknas av en långsamt progredierande, icke ömmande svullnad i anslutning till mandibeln eller käkvinkeln. Det förekommer dock mer akuta förlopp som påminner om ospecifika bakteriella abscesser i mjukdelar. Fistelgångar under huden kan palperas som brädhårda stråk med lätt blårödaktig missfärgning. Sådana fistelgångar ger snabbt ledtråd till diagnos. Tömning av purulent blodtingerat material till huden sker ibland spontant. Puset innehåller ofta s.k. sulfurgranulae, gulaktiga hårda gryn med centrum av amorft material (kalciumfosfat) omgivet av långa, filamentöst radierande, gramlabila eller grampositiva stavar med förgrening och ibland radbandsutseende. PAD visar palissadställning av foam cells (speciell sorts monocyter) mot infektionscentrum som omges av polymorfnukleära leukocyter. Feber och leukocytos varierar medan SR är kraftig förhöjd. Lymfkörtlar engageras i regel ej. Infektionen saknar respekt för anatomiska gränser och ben kan invaderas; vanligaste lokalisation för osteomyelit är mandibeln. Infektionen kan drabba en i övrigt frisk vuxen person med dåligt tandstatus. Ingångsporten är en skada i munhålemukosan: gingivit, periodontit eller skada i samband med tandutdragning.

Agens är olika species i regel inom aktinomycesgruppen: Actinomyces israelii (vanligast), A. gerencseriae, Propionibacterium (Arachnia) propionicus, A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus och A. meyerii. Polymikrobiella infektioner är vanliga t.ex. med Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus aphrophilus och H. parainfluenzae, Eikenella corrodens, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus spp samt Streptococcus milleri-gruppen.

Hos immundefekta, speciellt transplantationspatienter, förekommer nokardios som i regel orsakas av Nocardia asteroides i monokultur. Nokardios är liksom aktinomykos en granulomatös sjukdom som dock huvudsakligen drabbar thorax men sällan huvud/halsområdet.

Embryonalrestinfektion (L02.1)

Infektioner kan uppträda i halscystor. Sådana cystor är embryonala rester av gälfickor som under anläggning inte slutits fullständigt. Lokalisationen är i regel vid käkvinkeln och framför musculus sternocleidomastoideus. Det förekommer också medellinjecystor. I regel kommunicerar dessa embryonala cystor med munhålan via gångar, i sistnämnda fall genom os hyoideum till munbotten. Orofaryngeal flora är därför vanlig.