Mykobakterier (CNS)
Till huvudartikeln Tuberkulos (tidigare Referensmetodik:Mykobakteriologisk diagnostik)
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet
MYKOBAKTERIER
Smittämnet
Tuberkelbakterierna är 1-5 im långa och 0,1-0,4 iim breda, orörliga stavar. Mykobakteriell meningit orsakas nästan uteslutande av bakterier tillhörande Mycobacterium tuberculosis-komplexet, men fall av M. kansasii-infektion finns rapporterade. Nyligen har också CNS-infektion med M. avium-komplexet konstaterats hos patienter med AIDS.
Sjukdomsbild
Bakterierna sprids till centrala nervsystemet antingen som en följd av den bakteriemi som uppstår i anslutning till primärinfektionen hos barn eller i samband med reaktivering av latent infektion hos äldre. Denna utsådd resulterar i isolerade tuberkler som kan proliferera och vid subependymal lokalisation bryta igenom till subarachnoidalrummet. Vid progressiv miliär tuberkulos, som oftast ses hos barn, ökar risken för ett sådant förlopp. 1 vissa fall uppträder en solid förändring, ett tuberkulom, i hjärnan.
Spridningen till meningerna är hematogen, men meningitsymtomen uppträder ofta först efter flera veckors subakut förlopp med huvudvärk, mentala förändringar och feber. Oberoende av var rupturen av en härd sker är den inflammatoriska processen mest uttalad vid hj ärnbasen från pons till synnerven. Efter hand engageras kranialnerver (vanligen C6, C3 och C4) och kärl. Intrakraniell vaskulit är ett vanligt fynd hos patienter som dött i tuberkulös meningit, och är en huvudorsak till bestående neurologiska symtom hos patienter som tillfrisknat. 1 obehandlade fall är den genomsnittliga överlevnadstiden 5 till 8 veckor. Vid tuberkulom liknar symtomen dem vid hjärntumör.
Diagnostik
Provtagning
I litteraturen framhålls betydelsen av upprepad provtagning. Små mängder likvor försämrar det diagnostiska utbytet, eftersom bakterieantalet ofta är lågt. Andelen positiva fynd ökade i en noggrant genomförd studie från 37% (mikroskopi) och 56% (odling) i första provet till 87 % resp 83 % då upp till fyra prov togs. Minst 3-8 mL, helst 10-20 mL spinalvätska tappas i sterilt provtagningsrör utan tillsats. Vätskan är oftast klar eller opalescent.
Vid tuberkulom ger biopsi med aspiration bästa provmaterialet.
Referensmetodik
Odling
Isolering på fast substrat (t ex Löwenstein-Jensen-medium) och i buljong (t ex Bactec-system) skall utföras för att säkerställa diagnos, möjliggöra artidentifiering och resistensbestämning av isolerad stam
Övriga diagnostiska metoder
Direktmikroskopi av likvorprov
Denna metod har låg sensitivitet pga det låga antalet mykobakterier i likvor. Tuberkelbakterier kan dock ibland påvisas i “spindelvävskoagel”. Följande riktlinjer gäller för preparation och undersökning av likvor avseende syrafasta stavar:
- 1. Syrafasta bakterier påvisas bäst i utstryk från koagel eller sediment.
- 2. Om koagel ej föreligger kan ett kraftigt proteinprecipitat åstadkommas genom tillsats av 2 mL 95% alkohol, så att alkoholen endast blandar sig med den övre likvorportionen. Efter centrifugering återfinns bakterierna i bottensatsen.
- 3. Applicera på objektglas 0,02 mL av en centrifugerad bottensats på en yta icke överstigande 1 cm i diamater och färga med auramin.
- 4. Avläs i 200-500 x förstoring.
Allmän kemisk undersökning
Klassiskt uppvisar likvor förändringar med pleocytos (100-500 celler per pL hos 65%), förhöjda proteiner (1-5 gIL hos 65%) och låga glukosvärden. Lymfocyter dominerar cellbilden men tidigt i förloppet ses också en dominans av polynukleära celler. 1 en nyligen presenterad studie återfanns emellertid typisk lymfocytär meningit och låga glukosvärden hos endast 17%.
Nukleinsyrapåvisning
Molekylärbiologisk påvisning av M. tuberculosis-komplexet är väl- etablerad för luftvägsprov och har hög specificitet och sensitivitet. Samma teknologi kan användas för likvorprov, men erfarenheterna är hittills begränsade. Framför allt förekommer falskt negativa prov, varför resultaten måste tolkas med försiktighet. Med modifikationer kan känsligheten sannolikt förbättras i framtiden.
Resistensbestämning
Se Referensmetodik - 1 3 Mykobakteriologisk diagnostik, sid 51.
Referensstammar
Se Referensmetodik - 1 3 Mykobakteriologisk diagnostik, sid 92.
Laboratorierapportering
Följ länken till SoS falldefinition
Samtliga fynd inom M. tuberculosis-komplexet anmäls till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet enligt smittskyddslagen samhälls- farliga sjukdomar 1.1. Fynd av atypiska mykobakterier i odlingsprov anmäls enligt smittskyddsförordningen A. 1.
Klinisk anmälningsplikt föreligger för behandlande läkare.
REFERENSER
Kent SJ, Crowe SM, Yung A, Lucas CR, Mijch AM. Tuberculous meningitis: A 30-year Review. Clin InfDis 1993;17:987-994.
Leonard JM, Das Prez RlvI. Tuberculous meningitis. Inf Dis Clin Nth Am 1990;4:769-787.
Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt bakteriologiska laboratorier. 1 3 Mykobakteriologisk diagnostik a). SBL-tryck nr 134-1993, s 43b) Supplement 1995.