Mykobakterier (CNS)
Till huvudartikeln Tuberkulos (tidigare Referensmetodik:Mykobakteriologisk diagnostik)
Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet
InnehÄll
Mykobakterier
SmittÀmnet
Tuberkelbakterierna Àr 1-5 im lÄnga och 0,1-0,4 iim breda, orörliga stavar. Mykobakteriell meningit orsakas nÀstan uteslutande av bakterier tillhörande Mycobacterium tuberculosis-komplexet, men fall av M. kansasii-infektion finns rapporterade. Nyligen har ocksÄ CNS-infektion med M. avium-komplexet konstaterats hos patienter med AIDS.
Sjukdomsbild
Bakterierna sprids till centrala nervsystemet antingen som en följd av den bakteriemi som uppstÄr i anslutning till primÀrinfektionen hos barn eller i samband med reaktivering av latent infektion hos Àldre. Denna utsÄdd resulterar i isolerade tuberkler som kan proliferera och vid subependymal lokalisation bryta igenom till subarachnoidalrummet. Vid progressiv miliÀr tuberkulos, som oftast ses hos barn, ökar risken för ett sÄdant förlopp. 1 vissa fall upptrÀder en solid förÀndring, ett tuberkulom, i hjÀrnan.
Spridningen till meningerna Àr hematogen, men meningitsymtomen upptrÀder ofta först efter flera veckors subakut förlopp med huvudvÀrk, mentala förÀndringar och feber. Oberoende av var rupturen av en hÀrd sker Àr den inflammatoriska processen mest uttalad vid hjÀrnbasen frÄn pons till synnerven. Efter hand engageras kranialnerver (vanligen C6, C3 och C4) och kÀrl. Intrakraniell vaskulit Àr ett vanligt fynd hos patienter som dött i tuberkulös meningit, och Àr en huvudorsak till bestÄende neurologiska symtom hos patienter som tillfrisknat. I obehandlade fall Àr den genomsnittliga överlevnadstiden 5 till 8 veckor. Vid tuberkulom liknar symtomen dem vid hjÀrntumör.
Diagnostik
Provtagning
I litteraturen framhÄlls betydelsen av upprepad provtagning. SmÄ mÀngder likvor försÀmrar det diagnostiska utbytet, eftersom bakterieantalet ofta Àr lÄgt. Andelen positiva fynd ökade i en noggrant genomförd studie frÄn 37% (mikroskopi) och 56% (odling) i första provet till 87 % resp 83 % dÄ upp till fyra prov togs. Minst 3-8 mL, helst 10-20 mL spinalvÀtska tappas i sterilt provtagningsrör utan tillsats. VÀtskan Àr oftast klar eller opalescent.
Vid tuberkulom ger biopsi med aspiration bÀsta provmaterialet.
Referensmetodik
Odling
Isolering pÄ fast substrat (t ex Löwenstein-Jensen-medium) och i buljong (t ex Bactec-system) skall utföras för att sÀkerstÀlla diagnos, möjliggöra artidentifiering och resistensbestÀmning av isolerad stam
Ăvriga diagnostiska metoder
Direktmikroskopi av likvorprov
Denna metod har lĂ„g sensitivitet pga det lĂ„ga antalet mykobakterier i likvor. Tuberkelbakterier kan dock ibland pĂ„visas i âspindelvĂ€vskoagelâ. Följande riktlinjer gĂ€ller för preparation och undersökning av likvor avseende syrafasta stavar:
- 1. Syrafasta bakterier pÄvisas bÀst i utstryk frÄn koagel eller sediment.
- 2. Om koagel ej föreligger kan ett kraftigt proteinprecipitat Ästadkommas genom tillsats av 2 mL 95% alkohol, sÄ att alkoholen endast blandar sig med den övre likvorportionen. Efter centrifugering Äterfinns bakterierna i bottensatsen.
- 3. Applicera pÄ objektglas 0,02 mL av en centrifugerad bottensats pÄ en yta icke överstigande 1 cm i diamater och fÀrga med auramin.
- 4. AvlÀs i 200-500 x förstoring.
AllmÀn kemisk undersökning
Klassiskt uppvisar likvor förĂ€ndringar med pleocytos (100-500 celler per ÎŒL hos 65 %), förhöjda proteiner (1-5 g/L hos 65 %) och lĂ„ga glukosvĂ€rden. Lymfocyter dominerar cellbilden men tidigt i förloppet ses ocksĂ„ en dominans av polynukleĂ€ra celler. I en nyligen presenterad studie Ă„terfanns emellertid typisk lymfocytĂ€r meningit och lĂ„ga glukosvĂ€rden hos endast 17 %.
NukleinsyrapÄvisning
MolekylÀrbiologisk pÄvisning av M. tuberculosis-komplexet Àr vÀletablerad för luftvÀgsprov och har hög specificitet och sensitivitet. Samma teknologi kan anvÀndas för likvorprov, men erfarenheterna Àr hittills begrÀnsade. Framför allt förekommer falskt negativa prov, varför resultaten mÄste tolkas med försiktighet. Med modifikationer kan kÀnsligheten sannolikt förbÀttras i framtiden.
ResistensbestÀmning
Se Tuberkulos och mykobakterios-laboratoriediagnostik.
Referensstammar
Se Tuberkulos och mykobakterios-laboratoriediagnostik.
Laboratorierapportering
Följ lÀnken till SoS falldefinition
Samtliga fynd inom M. tuberculosis-komplexet anmÀls till smittskyddslÀkaren och FolkhÀlsomyndigheten enligt smittskyddslagen samhÀlls- farliga sjukdomar 1.1.
Fynd av atypiska mykobakterier i odlingsprov anmÀls enligt smittskyddsförordningen A. 1.
Klinisk anmÀlningsplikt föreligger för behandlande lÀkare.
REFERENSER
- Kent SJ, Crowe SM, Yung A, Lucas CR, Mijch AM. Tuberculous meningitis: A 30-year Review. Clin Inf Dis 1993;17:987-994.
- Leonard JM, Das Prez RM. Tuberculous meningitis. Inf Dis Clin Nth Am 1990;4:769-787.
- Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt bakteriologiska laboratorier. I 3 Mykobakteriologisk diagnostik a). SBL-tryck nr 134-1993, s 43b) Supplement 1995.