Neisseria meningitidis (diagnostik)

Huvudartikel. Artikeln är sammanslagen av artiklar från CNS-, ÖLI och ögonböckerna

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

och

förgreningssidan Neisseria meningitidis

---

Neisseria meningitidis, "meningokocker"

Smittämnet

Neisseria meningitidis är en aerob gramnegativ kock. Bakterien har en polysackaridkapsel vars kemiska struktur bildar basen för serogruppering i A, B, C, D, X, Y, Z, W-l35, 29E, H, I, K och L. Invasiv sjukdom, som meningit och sepsis/bakteriemi orsakas oftast av serogrupp A, B, C och Y hos för övrigt friska personer, medan invasiv sjukdom orsakad av andra serogrupper signalerar möjlig defekt i infektionsförsvaret. Cellväggen är uppbyggd som hos andra gramnegativa bakterier men har två olika porinsystem (grund för serotypning och serosubtypning) och osedvanligt potent och/eller mycket endotoxin (flera typer finns). Detta medverkar till kärlskada med blödningar (peteckier, eckymoser), chock och eventuell död. Meningokocker sammanfattas tillsammans med gonokocker ofta under beteckningen "patogena Neisseria" (1).

Neisseria meningitidis kräver rika substrat och fuktig miljö med 5 % koldioxid för tillväxt.

Patogenes

Meningokocker är strikt humanpatogena och utgör en del av den normala bakteriefloran i svalg/övre luftvägar. Meningit uppstår oftast efter hematogen spridning från en primärinfektion (med eller utan symtom) i de övre luftvägama. Patienter med tecken på både meningit och sepsis/bakteriemi är därför vanligt. Invasiv meningokocksjukdom är livshotande främst p g a den septiska chocken.

Sjukdomsbild

Meningokocksjukdom i smittskyddslagens mening omfattar meningokockinfektion med akut hjärnhinneinflammation, sepsis, kronisk meningokockemi samt andra invasiva infektionstillstånd med dokumenterad MC-etiologi. Bakterierna kan orsaka akut eller kronisk sjukdom, dvs akut hjärnhinneinflammation (meningit), sepsis, kronisk meningokockemi och i enstaka fall meningokockpneumoni eller infektion i annan lokal men kan också förekomma i svalg och i nasofarynx hos i övrigt friska individer (MC-bärare).

Det är utomordentligt viktigt att personer med misstänkt meningit/sepsis snabbt kommer under rätt behandling, vilken inkluderar korrekt parenteralt antibiotikum. Snabb och optimal diagnostik och prompt information från laboratorium till behandlande läkare ingår som viktiga delar i handläggningen av dessa patienter. Meningiter kan leda till död genom t ex hjärnödem och nedsatt cirkulation till vitala delar av CNS, men ger oftare permanenta neurologiska och psykiska skador. Trots all till buds stående modern sjukvård har sjukdomen en mortalitet på upp till 10 %.

Ögoninfektioner orsakade av meningokocker är sällsynta. Meningokockkonjunktivit kan förekomma isolerad eller i samband med annan meningokockinfektion. Den kliniska bilden påminner om gonokockkonjunktivit med akut purulent sekretion. Endogen endoftalmit kan förekomma sekundärt till en meningokockmeningit.

Epidemiologi

Antalet rapporterade fall av invasiv meningokockinfektion i Sverige är färre än 100 per år (huvudsakligen meningit och septikemi). Under 10-årsperioden 2002 - 2011 rapporterades mellan 47 och 68 fall/år. Bärarfrekvensen varierar med ålder, årstid och population. I en normalbefolkning kan den uppskattningsvis ligga mellan 10-30 %. Bärarfrekvensen av meningokocker som ger invasiv sjukdom är emellertid betydligt lägre i samhället och ligger runt 1 %. Lokala infektioner i luftvägarna (sinuit, mediaotit, konjunktivit, faryngit, pneumoni) kan i låg frekvens tillskrivas meningokocker.

Prevention

Vaccin som skyddar mot meningokocker rupperna A, C, Y samt W-135 finns tillgängligt. Det är inte registrerat för mindre barn men kan ges till barn ner till 2 årsåldern. Det kan ges inför resa till områden med pågående epidemi eller vid ett utbrott av flera fall. I Sverige har tidigare år de flesta personer insjuknat av meningokocker grupp B, mot vilka det inte finns något verksamt vaccin. Sedan 2009 har antalet fall av grupperna C och Y ökat medan B minskat.

Provtagning

Vid misstanke om meningit bör prov från cerebrospinalvätska (Csv) för odlingsdiagnostik åtföljas av samtidig blododling för optimering av sensitivitet. Vid utredning av misstänkt meningokocksjukdom bör provtagningen alltid kompletteras med svalgodling avseende meningokocker. Prov tas då från tonsiller med provatgningsspinne och transporteras i kolat transportmedium. Frågeställning meningokocker måste framgå för svalgprovet och anges på remissen. Detta är inte nödvändigt för Csv- och blododlingsproven. Prov kan också vara aktuella från andra lokaler som bland annat nedre luftvägar, cervix, ledvätska.

Provtagning för utredning av MC-bärarskap, t ex familjemedlemmar till meningokocksjuk individ, utredning vid utbrott i skola, daghem, militärförläggning, bör endast göras på strikta kliniska och/eller epidemiologiska indikationer, i samråd med smittskyddsläkare. Utredning för ställningstagande till antibiotikaprofylax är ej tillräcklig indikation. Större odlingsutbyte har erhållits med svalg/tonsillprov än med nasofarynxprov vid utredning av MC-bärarskap. (Se vidare avsnitt Munhåla, svalg-provtagning och odling).

Utförande

• Provtagning från Cvs beskrivs i artikeln CNS-infektioner-provtagning och transport
• Provtagning för blododling beskrivs i artikeln Provtagning-blododling
• Provtagning från svalg beskrivs i artikeln Munhåla, svalg-provtagning och odling
• Prov från öga beskrivs i artikeln PROVTAGNING, ALLMÄNNA UTGÅNGSPUNKTER (ögoninfektioner)

Diagnostik

Allmänt

Odling utgör referensmetodik för påvisande av meningokocker i alla typer av kliniska prov. Meningokocker kan påvisas i kliniska prover med mikroskopi och antigendetektion (Csv-prov), nukleinsyrapåvisning (ett antal målsekvenser som porA, porB, fetA, ctrA och IS1106 kan utnyttjas för PCR-diagnostik). Serologiska tester kan användas för konfirmering av immunitet efter vaccination.

Referensmetodik

Primärisolering

Odling av likvorprov beskrivs under Allmän del, Allmän bakteriologisk diagnostik.

• Referensmedium: GC agarbas med hemoglobin, hästserum, IsoVitalex samt VCNT (Vankomycin, Kolistin, Nystatin, Trimetoprimlaktat). (Substratrecept se ÖLI-bilaga 9.)

• Utodling och inkubering: Prov för MC odlas ut på selektivt GC-medium. Agarplattorna inkuberas omgående i termostat, 36-37°C, med 4-6 % CO₂.

Avläsning, identifiering

Presumtiv diagnos

Avläsning sker efter 1 och 2 dygn. Misstänkta kolonier oxidasprövas. Omstickning och gramfärgning av oxidaspositiva kolonier. Ett representativt urval av 5-10 kolonier bör underkastas verifikationsprövning.

N. meningitidis växer fram relativt långsamt. I typiska fall tar det 12-24 timmar för kolonier att utvecklas på GC-mediet. De är ofärgade, klara till lätt opalescenta, kupolformade, med jämn kant och är varken nedvuxna i agarmediet eller förskjutbara mot detta. Konsistensen är lätt krämig (äldre kolonier kan ha en seg karaktär). Karaktäistisk lukt saknas (jämför Haemophilus influenzae) eller är så diskret (antydd fränhet) att den diagnostiska användbarheten är marginell. Kolonimorfologiskt liknar N. meningitidis och H. influenzae varandra vid tidig avläsning av odlat likvorprov. Oxidastest på kolonimaterial ger en bra vägledning då N. meningitidis är snabbt och kraftigt oxidaspositiv, medan oxidasreaktionen för H. influenzae kommer med viss fördröjning. Mikroskopi av gramfärgat preparat bör dock alltid göras från framväxt bakterie innan en preliminär diagnos av N. meningitidis i ett likvorprov sätts. N. lactamica ser ut som N. meningitidis men isoleras knappast från ett likvorprov (publikationsfall) och diagnostiseras lätt med ONPG-test (positivt). Preliminärdiagnostiska krav är således växt av typiska, snabbt och kraftigt oxidaspositiva kolonier med karaktäristiska gramnegativa diplokocker vid direktmikroskopi. Verifierande speciesspecifik diagnostik utförs enligt nedan.

Slutlig verifiering

Minimikriterier för meningokocker är oxidaspositiva gramnegativa diplokocker som bryter ner glukos (dextros) och maltos, medan fruktos (levulos) och laktos ej påverkas. Dessa test kan utföras efter tillväxt av bakterien på diagnostiska medier eller direkt på slammade bakterier från ett odlingsmedium, som gör att kolonierna är lätta att skörda. Kommersiellt tillgängliga test som api NH och rapiD NH kan också användas. Ibland kan nedbrytning av maltos och/eller glukos vara svår att påvisa, och en uppenbar risk finns för feldiagnostik gentemot N. gonorrhoeae och andra Neisseriae species.

Alternativt kan i sådana fall meningokocker verifieras med test för antigen eller genetiskt mönster.

Övriga metoder

Direktmikroskopi av likvorprov

I ett klassiskt fall ses typiska gramnegativa diplokocker såväl extra- som intracellulärt i polymorfkärninga leukocyter (PMNL). De ses vid mikroskopi oftast i par, med utseende som de två halvorna av en kaffeböna. Diploformerna kan hålla sig relativt intakta käven efter fagocytos av leukocyter i likvorprov. Vid ett kraftigt inflammatoriskt svar (dvs mycket PMNL och hög proteinkoncentration) kan det emellertid vara svårt att urskilja bakterierna. Akridinorangefärgning är därvid en stor tillgång och kan ersätta metylenblåfärgning för att leta efter bakterier och bedöma deras form. Observera att falskt negativ mikroskopi förekommer i 30-40 % och att falskt positiva resultat kan rapporteras om färgning och/eller mikroskopisk bedömning ej är optimal.

Direkt immunfluorescens är en relativt känslig metod (sensitivitet = 0,7) som kombinerar morfologi med specificitet. Bristen på kommersiellt tillgängliga bra konjugat gör att metoden kommit till för liten användning.

Antigendetektion i likvorprov

Förutom direkt IF-test har bl a följande metoder använts: motströmselektrofores, latex- och co-agglutinationstest samt ELISA. Kommersiellt tillgängliga är latex- och co-agglutinationsreagens, som efter värmebehandling av likvorprov kan påvisa koncentrationer över $10^{4}$-$10^{5}$ bakterier/mL inom ett par minuter. Sensitiviteten kan skattas ligga kring 0,6-0,7. Specificiteten är mycket hög förutsatt att kontroller används på ett korrekt sätt, så att fall med spontanagglutination kan upptäckas.

Nukleinsyrapåvisning i likvorprov

För N. meningitidis har olika områden av genomet amplifierats med PCR-teknik. Endast 5-10 μL likvor åtgår för analysen.

Övrig odling

• Från misstänkt ingångsport dvs svalg (ange att N. meningitidis eftersöks på remissen eftersom provet bl a måste utodlas på selektivt medium av typ GC-VCNT för att diagnostik skall ge ett meningsfullt resultat) och/eller annan lokal i de övre luftvägarna (t ex mellanöra, sinus, nasofarynx, konjunktiva);
• blod x 2;
• misstänkt septisk metastas (ledvätska, vätska från pleura, perikard etc).

Serologi

Serologisk undersökning av akut- och konvalescentserum med komplementbindningsreaktionen och ett batteri av värmebehandlade meningokocker kan i odlingsnegativa fall ge diagnosen N. meningitidis-infektion.

Epidemiologisk typning

Kliniskt mikrobiologiska laboratoriet, Regionsjukhuset, 701 85 Örebro, tel 019-15 15 20 (Per Olcén, Hans Fredlund) svarar för serogruppering, serotypning/subtypning, utvidgat antibiogram och kan i speciella utredningar utöka karaktäriseringen.

Referensstammar

• MC serogrupp A 21, Pl.nst, sulfakänslig; ATCC 13077 = CCUG 3269
• MC serogrupp B 15 P1. 7,16, sulfaresistent; H 44/76 = CCUG 23101
• MC serogrupp C 16 P1. 1, 7, sulfakänslig; 60E, Zollinger = CCUG 23109

Svarsrutiner

“Växt av Neisseria meningitidis (serogrupp/serotyp)” för stam som uppvisar typisk morfologi, biokemi och serologi.

Då gränsvärden inom SIR-systemet ej fastslagits för N. meningitidis bestäms MIC (E-test) för antibiotika som är aktuella för behandling av patienter och bärare. Test avseende betalaktamasproduktion bör ingå.

Laboratorierapportering

Följ länken till SoS falldefinition

Isolat av N. meningitidis från i normala fall steril lokal anmäls av laboratoriet enligt smittskyddsförordningen (2004:255) anmälningspliktiga sjukdomar utöver allmänfarliga sjukdomar till SMI och länets smittskyddsläkare. Isolerad invasiv stam skickas för karaktärisering.

Klinisk anmälningsplikt enligt smittskyddslagen föreligger för behandlande läkare

Symtomfri bärare av meningokocker anmäls ej.

REFERENSER

• Huges JH, Biendenbach DJ, Erwin ME, Jones RN. E test as susceptibility test and epidemiological tool for evaluation of Neisseria meningitidis isolates. J Clin Microbiol 1993;31 :3255-3259.

• Olcén P. Serological methods for rapid diagnosis of Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, and Streptococcus pneumoniae in cerebrospinal fluid: a comparison of coagglutination, immunofluorescence and immunoelectroosmophoresis. Scand J Infect Dis 1978; 10:283-289.

• Rådström P, Bäckman A, Qian N, Kragsbjerg P, Påhison C, Olcén P. Detection of bacterial DNA in cerebrospinal fluid by an assay for simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and streptococci using a seminested PCR strategy. J Clin Microbiol 1994;32:2738-2744.

• Salih MAM, Ahmed HS, Hofvander Y, Danielsson D, Olcén P. Rapid diagnosis of bacterial meningitis by an enzyme immunoassay of cerebrospinal fluid. Epidem Inf 1989; 103:301 -310.

---

Sidan uppdaterad 2 november 2009 kl. 11.35 (UTC)

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Övre luftvägsinfektioner (ÖLI)

---

Odlingsdiagnostik

Indikationer för resistensbestämning

Meningokocker: Rutinmässig prövning med diskdiffusion, altemativt med E-test, mot penicillin G, ampicillin, rifampicin, ciprofloxacin, kloramfenikol.

Gonokocker: Rutinmässig prövning för betalaktamas samt prövning med diskdiffusion, alternativt E-test, för penicillin G, ampicillin, cefuroxim, erytromycin, tetracyklin och ciprofloxacin samt spectinoinycin med disk 100 μg (2).

Svarsrutiner

“Växt av Neisseria meningitidis (serogrupp/serotyp)” för stam som uppvisar typisk morfologi, biokemi och serologi.

“Växt av Neisseria gonorrhoeae” för stam som uppvisar typisk biokemi och serologi.

Alternativa metoder

Någon tillförlitlig snabbmetodik för diagnostik av MC respektive GC i svalgprov finns för närvarande inte (se vidare I 6. Referensmetodik för STI.

Epidemiologisk typning

Meningokocker: Vid bakteriologiskt och kliniskt dokumenterad meningokocksjukdom samt vid utredning av misstänkt sådan skall kompletterande serogruppering och serotypning alltid göras av isolerad stam. Detta kan primärt göras vid det lokala laboratoriet varefter stammen skickas till referenslaboratorium. Vid meningokocksjukdom utförs denna typning utan kostnad för insändande laboratorium.

Referensstammar

• För kontroll av transport- och odlingsmedier samt jäsningsmedium:
  • Neisseria gonorrhoeae med beteckningarna:
    • EF-899-90 (ej auxotypbar/Wl), CCUG 10130
    • NRL 7122 (AHU/WI), CCUG 33978
    • S-12 (Pro-/WI1IlII), CCUG 33979
  • N. meningitidis, CCUG 3269 (ATCC 13077) grupp A
  • N.lactamica, CCUG 5853 (ATCC 23970)
  • N.cinerea, CCUG 2156 (ATCC 14685)
  • Kingella denitrificans, CCUG 9125 (NCTC 10995)

• För resistensbestämning:
  • Neisseria gonorrhoeae med beteckningarna:
    • WHO-A, CCUG 15821
    • WHO-C, CCUG 15823
    • CCUG 34327 (19-93 NK mot ciprofloxacin MIC0, 19 mg/fl

OBS! Stammarna förvaras frysta i -70°C i angivet frysmedium (se ref 2. ÖLI-bilaga 8). Antalet omstickningar bör begränsas till max fem. Kolonimorfologisk kontroll av gonokocker enl ÖLI-bilaga 9.

Laboratorierapportering

Meningokocker isolerade från patienter med meningokocksjukdom och gonokocker rapporteras via SMiNet till SMI och smittskyddsläkaren. Konstaterat MC-bärarskap hos i övrigt friska individer, eller hos individer med sjukdom av annan etiologi, omfattas ej av smittskyddslagen och skall sålunda ej anmälas.

Referenslaboratorium

Kliniskt mikrobiologiska avdelningen, Regionsjukhuset, 701 85 Örebro (Dan Danielsson, Per Olcén). På remiss anges provlokal, kliniska fynd/frågeställning. Utöver serologisk gruppering och typning står Neisseria-referenslaboratoriet tillhanda med genotypning enligt särskilda önskemål.

REFERENSER

• 1. Morello JA, Landa WM; Doem (IV. Neisseria and Branhamella. In: Balowa A,Hanaler WJ, Herrmann Klinenberg HD, Shadomy Hl lEda). Manual of Clinical Microbiology. Fifth Ed., Chapter 30 pp 258-276, American Society for Microbiology, Washington DC. 1991.

• 2. Referensmetodik. Infektionsdiagnostik. 1 6. Sexuellt överförbara infektioner (STI).

Till förgreningssidan Neisseria meningitidis

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Ögoninfektioner

---