Infektioner i handen

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

---

Infektioner i handen

Konsekvenserna av försummad diagnostik och behandling av till synes harmlösa infektioner kan leda till avsevärda handikapp. Infektioner på handryggen ger sig snabbt tillkänna och sprider sig sällan på djupet, vilket gör prognosen god. Fullt utvecklade handryggsflegmone kräver dock behandling av specialist liksom de djupa volara (i handflata) infektionerna som beskrivs nedan.

Paronyki (L03.0B, L03.0C)

eller nagelbandsinfektion är en infektion i eller nära nagelfalsens bindväv (spetsabscess, lateral, basal eller subungual). Orsaken är upprepade småtrauma eller kemisk retning med uttorkning och småsprickor som följd. Ses bl.a. hos sjukvårdspersonal som istället för korrekt handdesinfektion med sprit, ofta tvättar händerna med tvål och vatten. Spetsparonyki kan uppstå efter stick under distala nagelkanten.

Infektionen orsakas i regel av stafylokocker, främst S. aureus. S. lugdunensis ger långdragna och svårbehandlade infektioner, men även andra KNS såsom S. epidermidis förekommer liksom S. pyogenes, GCS eller GGS. Emellanåt isoleras gramnegativa stavar, anaerober eller Candida spp i renkultur.

Panaritium (L03.0X)

betecknar djupare infektioner/bölder på fingrarnas volarsida och i sällsynta fall på tår. Kardinalsymtomet är betydande värk och ömhet, ofta pulserande. Orsakas liksom spetsparonykin av stick som tränger in i det subfasciella rummet. En specialform är kragknappsabscess som uppstår p.g.a. att infektionen respekterar den strama fixationen av huden och istället söker sig inåt i den luckra fingerpulpan via en penetrerande kanal. Etiologin vid recidiverande panaritium kan vara Herpes simplex virus. Det fullt utvecklade subkutana panaritiet kan obehandlat leda till:_

Ändfalangsosteit (M86.0D) och Interfalangealledsartrit ((M00.9D)

Ytterligare en fruktad komplikation är

Tenosynovit (=tendovaginit, =senskideinflammation) (M65.0)

om infektionen drabbar senskidan, som är ett slutet rum och där det inflammatoriska ödemet ger en tryckökning med risk för nekros av senan och stelt finger som följd. Tenosynovit kan också uppstå vid sår i höjd med interdigitalvecket där böj-senorna löper ytligt under huden.

Djupa interdigitala abscesser (L03.0X)

kan drabba den luckra vävnaden under digitalvecket distalt i handflatan. Eftersom fingrarnas basfalanger saknar fasciell avgränsning mot dorsalsidan kan kragknappsabscess uppstå med abscedering mellan huden och palmarisfascian men med kommunikation till det subfasciella rummet.

Djupa volara abscesser (L03.0X)

(under palmarisfascian) tenderar att hålla sig isolerade till respektive fascierum - ett radialt/thenart och ett medialt, det senare med avgränsning mot hypothenar-musklerna, men kan bryta igenom framförallt distalt mot basfalangernas dorsala omfång.

Om senskideinfektionen engagerar böjsenor på tumme eller lillfinger kan infektionen spridas ända upp mot handledens radial- och ulnarisbursor, vilka sinsemellan kommunicerar. Det uppstår då ett s.k. V-flegmone.

Bakterieflora: Etiologin vid de djupa handinfektionerna är i regel S. aureus, nå¬gon gång S. pyogenes (GAS), GBS, GCS eller GGS. Vid penetrerande skador med kontamination från t.ex. jord, vatten eller gödsel föreligger ofta blandflora med Enterobacteriaceae spp och nonfermentativa gramnegativa stavbakterier, Bacillus spp samt klostridier och andra anaeroba bakterier. Kroniska sår som uppkommit vid aktivitet i simbassäng eller akvarium bör leda misstankarna mot Mycobacterium spp, främst M. marinum. Angående etiologin vid djurbett, v.g. se speciellt avsnitt.

Djurbett och rivsår (T 79.3 W 53-56, 58-59)

Det beräknas att ca 5 % av bett från djur leder till infektion. Offret för djurbett är oftast en pojke i yngre tonåren. Främst drabbas ägare till husdjur och människor som sysslar professionellt med djurhållning. Lokala infektioner i hud och mjukdelar är vanligast. Septiska komplikationer i form av meningit, osteomyelit, hjärnabscess, endokardit och allmän blodförgiftning förekommer mer sällan, vid något tillfälle med dödlig utgång.

Hundbett med skador på höger hand och arm är vanligast (ca hälften). Skador på nedre extremiteten utgör 1/4 medan skador på bål och genitalia är mindre vanliga. Ansikte- och huvud/halsskador ses hos framförallt små barn men drabbar alla åldrar p.g.a. den ökade förekomsten av s.k. kamphundar.

Bettskadans typ (riv- eller skrapsår, laceration eller punktion), dess lokalisation och värdens immunstatus avgör prognosen. Fula lacerationer (slitskador) efter bett av hund och gris samt växtätande djur kräver omfattande kirurgisk intervention med excision av devitaliserad vävnad. Primärsutur är i regel kontraindicerat - och en väsentlig anledning till att bakteriologen blir engagerad.

Punktionsskador efter vassa tänder förekommer oftast efter kattbett. Skadorna är de mest infektionsbenägna eftersom det bitande djurets munflora och hud- eller omgivningsbakterier deponeras på djupet bakom en elastisk vävnad som fjädrar tillbaka och utövar en effektiv ventilfunktion då tanden lämnar vävnaden. Den yttre skadan kan vara minimal men det utvecklas snabbt en cellulit.

Bakterieflora: Pasteurella spp och framförallt Pasteurella multocida är det vanligaste fyndet efter katt- och hundbett. Infektionen utvecklas snabbt (70 % inom 24 tim). Näst vanligaste agens är stafylokocker ur djurens munflora. S. aureus och S. intermedius är biokemiskt lika och kan vara svåra att skilja från varandra. Vanliga odlingsfynd men med begränsad klinisk betydelse är KNS, alfastreptokocker, difteroida stavar, anaeroba bakterier samt Neisseria spp. N. weaveri räknas dock som en primärpatogen vid hundbett.

Capnocytophaga canimorsus (DF-2) associeras till ett ovanligt malignt förlopp med disseminerad intravasal koagulation, chock och multiorgansvikt. Främst drabbas immundefekta, t.ex. splenektomerade, leversjuka men även tidigare friska individer kan insjukna. Bakterien isoleras i regel vid blododling.

Bartonella henselae tillhör normalfloran hos yngre katter (50-80 %) som smittas via kattloppor. B. henselae anses vara huvudpatogen vid cat-scratch disease. Vid ensidigt körtelpaket i axillen hos barn och ungdomar bör förutom biopsi (granu-lom) även tas serologi mot Bartonella (henselae och elizabethae), speciellt om det finns kattunge i familjen.

Actinobacillus equuli tillhör den ordinära munfloran hos häst men kan även förekomma hos gris och får. Kan efter bett ge septisk infektion hos människa. Streptobacillus moniliformis kan ge septisk feber och bakteriemi efter bett av råtta.

Bett från djur som lever i vattenmiljöer t.ex. fåglar, fisk och kräldjur uppges orsaka infektioner med nonfermentativa gramnegativa stavar, främst Pseudomonas, Aeromonas och Vibrio spp. Mycket ovanliga agens som kan överföras från djur via bett eller rivsår är Francisella tularensis, Clostridium tetani, Mycobacterium spp, och efter utlandsresor rabies (se I 9). Skrapsår uppkomna vid hantering av fisk i fiskodling har rapporterats bli infekterade med Streptococcus iniae med cellulit som följd.

Människobett (T79.3 W 50)

Av gammal hävd betraktas bett från människa vara mer problematiska ur infektionssynpunkt än djurbett. Säkra belägg för detta saknas i modern litteratur.

Paronyki. Den vanligaste infektionstypen efter mänskliga bett är paronykier hos små barn som suger på fingrarna. Infektionerna är beskedliga och floran består av S. pyogenes (GAS), GCS, GGS, alfastreptokocker, Staphylococcus aureus, Haemophilus spp, Eikenella corrodens och Enterobacteriaceae spp samt tillblandning med anaerober i hälften av fallen (Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp).

Clench fist injury. Knytnävsslag som resulterar i "clench fist injury" kan ge insådd av kontrahentens tand- och munflora genom huden över knogarna motsvarande metakarpo- eller proximala interfalangeallederna dig II-III. Såret, ett par mm långt, ser ofta oskyldigt ut, men under den tunna huden kan ledkapseln ha penetrerats. Infektionen kan därför ge septisk artrit och om den sprids proximalt, uppstår svåra volara infektioner (se "Infektioner i handen"). Patienten söker ofta med betydande latens trots svår värk och svullnad. Vid mer långdragna, indolenta infektioner hittas ofta Eikenella corrodens, en långsamväxande munflorebakterie med måttlig respekt för anatomiska strukturer av typ fascia och ben, ofta i kombination med arter ur Streptococcus milleri-gruppen (S. anginosus, constellatus och intermedius) och anaerober.