Coxiella burnetii

Hoppa till: navigering, sök

Artikel uppdaterad april 2012


'Huvudartikel



Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvÀgsinfektioner, 2:a upplagan 2005

och


Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln Q-feber


Coxiella burnetii

SmittÀmnen

Coxiella burnetii Àr smÄ, pleomorfa, strikt intracellulÀra kockobaciller. De har en gramnegativ cellvÀgg men Àr ÀndÄ svÄra att gramfÀrga. BeslÀktade genera Àr Legionella, Francisella och Rickettsia.

C. burnetii orsakar Q feber som första gÄngen beskrevs i Australien 1935 efter ett utbrott bland slakteriarbetare. Organismen genomgÄr en komplex utvecklingscykel med en större (LCV) och en mindre variant (SCV). LCV motsvarar den metaboliskt aktiva intracellulÀra formen av C. burnetii som kan övergÄ i en sporliknande bakterieform. Den endogena sporliknande formen kan utvecklas vidare till den metaboliskt inaktiva SCV-formen vilka sedan utsöndras frÄn den infekterade cellen. De Àr mycket resistenta mot yttre pÄverkan. Ett annat karakteristikum Àr fasvariation med slÀta (fas I) och rÄa (fas II) varianter beroende pÄ partiell förlust av LPS sÄsom hos Enterobacteriaceae.

I Arbetsmiljöverkets anvisningar anges Coxiella burnetii som klass 3 organismer.

Patogenes och patofysiologi

C. burnetii orsakar Q(uery) fever. Inkubationstiden Àr 2-4 veckor. LPS utgör en virulensfaktor. NÀr bakterierna isoleras vid infektion presenterar den sig som fas I och Àr mycket smittsam med lÄg infektionsdos. Vid subkultivering sker ett antigenskift till fas II som Àr mindre infektiös. Modifieringen av LPS gör ytproteiner tillgÀngliga för antikroppar. Eftersom smittan i allmÀnhet Àr luftburen sker den första proliferationen i lungvÀvnaden dÀr bakterien tas upp av makrofager i alveolerna. Bakterierna har en sÀrskild förmÄga att överleva intracellulÀrt och ge persisterande infektion. Vid smitta via mag- tarmkanalen tas bakterierna upp av de Kupfferska cellerna i levern. Spridning kan via blodet ske till mÄnga olika organ, med lokala symtom som följd.

Symtom och klinisk bild

Sjukdomen förekommer i en akut och en kronisk form och kan som namnet antyder vara svĂ„r att misstĂ€nka och diagnostisera. HĂ€lften av fallen eller mer Ă€r asymtomatiska. Av resterande visar de flesta milda till allvarliga influensaliknande symtom. Torrhosta, feber och pleurit Ă€r vanliga symtom vid lungengagemang, PĂ„ röntgen ses interstitiella infiltrat som vid atypisk pneumoni. I det akuta skedet ses ocksĂ„ en granulomatös form av hepatit dock sĂ€llan med ikterus. Meningoencefalit utvecklas i ca 1 % av fallen.

Q feber lĂ€ker oftast spontant. En del övergĂ„r dock i kronisk form med endokardit som mest fruktade komplikation. Coxiella som etiologiskt agens vid endokardit bör misstĂ€nkas dĂ„ blododlingarna Ă€r negativa. Endokardit orsakad av Coxiella utgör 3-5 % av alla endokarditer diagnostiserade i England och Frankrike.

Osteomyelit Àr en annan form av kronisk manifestation.

Epidemiologi (uppdaterad mars 2012)

Q-feber Àr en globalt förekommande zoonos och smittspridning sker oftast genom inandning av luftburen aerosol som förorenats av placentavÀvnad, fostervÀtskor och exkrementer frÄn djur. Smitta kan ocksÄ ske via direktkontakt med djur samt konsumtion av opastöriserad mjölk.

PĂ„ 1980- och 1990-talen, rapporterades endast ett enda sporadiskt fall per decennium. Under samma period gjordes en seroprevalensstudie som visade att 28 % fĂ„ruppfödare och 13 % veterinĂ€rer var seropositiva för Q-feber, vilket tyder pĂ„ att incidensen i den passiva övervakningen underskattats. Sen Q-feber blev anmĂ€lningspliktigt 2004 har det rapporterats 1 till 11 fall Ă„rligen och majoriteten har smittats i MedelhavsomrĂ„det. 2010 sĂ„g den epidemiologiska situationen nĂ„got annorlunda ut, dĂ„ 8 fall rapporterades. De hade alla koppling till en gĂ„rd i södra Sverige som ingick i en studie av mjölkkobesĂ€ttningar och dĂ€r mjölken hade visat sig innehĂ„lla antikroppar mot Q-feberbakterien.

UngefĂ€r 80 % av de svenska fallen Ă€r mĂ€n och en liknande könsfördelning har beskrivits frĂ„n andra lĂ€nder. Vad denna skeva fördelning beror pĂ„ Ă€r oklart. Under 2007-2010 intrĂ€ffade ett jĂ€tteutbrott i NederlĂ€nderna med över 4 000 sjuka personer. Den viktigaste smittkĂ€llan var getter.

Prevention

Vaccin finns men Àr inte tillgÀngligt i Sverige.

Provtagning och transport

Organismen kan pÄvisas i flera organ och kroppsvÀtskor. För PCR skall blod samlas i rör med EDTA eller citrat och amplifiering kan ske frÄn leukocytlagret. För odling bör sÄdana rör dock undvikas. IstÀllet rekommenderas hepariniserade rör. Alla prov utom helblod förvaras vid -80 °C i vÀntan pÄ undersökning. Helblod förvaras vid +4 °C.

För serologisk undersökning tas venprov (helblod) i vacutainerrör utan tillsats. Separera inte serum pÄ det lokala laboratoriet p.g.a. smittrisk; Coxiella kan finnas i blodet i tidigt skede av sjukdomen. Transport enligt gÀngse rutiner för serologiska prov.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Eftersom Coxiella burnetii Àr mycket smittsam, tillhörande klass 3, mÄste hantering av infekterat material ske i sÀrskilda risklaboratorier.

Serologi Àr huvudmetod. Autoantikroppar upptrÀder ofta under sjukdomsförloppet vilket kan försvÄra diagnostiken.

Referensmetodik

Serologi: Indirekt mikroimmunfluorescens Àr den vanligen rekommenderade referensmetoden. Skiftet av antigen mellan fas I och II utnyttjas för att serologiskt skilja akut och kronisk Q-feber Ät. Fas II antikroppar dominerar i det akuta skedet medan antikroppar mot fas I Àr högre vid t.ex. endokardit. Undersökning av specifika IgG och IgM antikroppar utförs primÀrt.

PÄvisande av specifikt IgA kan göras vid endokarditmisstanke.

Parad serologi bör anvÀndas men Àven singelserumdiagnostik Àr möjlig t.ex. vid kronisk Q feber. Risken för ospecifika reaktioner och korsreaktioner med andra species skall dock uppmÀrksammas.

Övriga diagnostiska metoder

PCR: Genamplifikation har framgÄngsrikt anvÀnts för pÄvisande av Coxiella i vÀvnadskultur men ocksÄ i kliniskt material. Bakterierna kan pÄvisas i fryst material liksom i paraffininbÀddad vÀvnad under lÄng tid. Metod för direktpÄvisning med PCR finns tillgÀnglig. Se artikeln Odling och nukleinsyrapÄvisning vid misstanke om riskklass 3-bakterier i prov.


Odling: Coxiella kan inte odlas pÄ sedvanliga substrat. IstÀllet kan olika cellinjer anvÀndas liksom befruktade Àgg eller försöksdjur. Odling utförs inte rutinmÀssigt.

Resistensutveckling och resistensbestÀmning

Tetracykliner Àr alltjÀmt effektiva förstahandsmedel och resistensbestÀmning Àr inte aktuell. Andra antibiotikaregimer inkluderar kloramfenikol alternativt kinoloner eller rifampicin.

Epidemiologisk typning

C. burnetii visar lÄg grad av polymorfism, men ett 20-tal olika mönster har beskrivits i PFGE. Numera anvÀnder FolkhÀlsomyndigheten MLVA för epidemiologisk typning av Coxiella.

Kvalitetskontroll

Europeiskt referenslaboratorium för Coxiella Àr belÀget i Marseille (Unité des Rickettsies, Faculté de Medecine, CNRS UPRESA 6020, 27 Blvd. Jean Moulin,13385 Marseille, France).

Kvaliteskontroller sker genom ringtester inom ramen för Forum för beredskapsdiagnostik via Quandhip som Àr ett Europeiskt laboratorienÀtverk för högpatogena bakterier och virus (koordineras av Robert Koch- Institut (RKI, Tyskland) och L. Spallanzani National Institute for Infectious Diseases (INMI), Italien).

Svarsrutiner

Antikroppssvaret vid Coxiella burnetii-infektioner följer ett bestÀmt mönster. Specifika antikroppar av IgM-klass pÄvisas med MIF vanligen ca 10 dagar efter insjuknandet i akut Q feber. Dessa antikroppar Àr riktade mot fas II-antigenet. Det specifika IgG-svaret mot samma antigen kommer 2-3 veckor efter insjuknandet. Först efter en mÄnad eller mer ses ett antikroppssvar mot fas I-antigenet, dock ej hos alla patienter.

Hos patienter med endokardit orsakad av Coxiella burnetii förekommer mycket höga IgG-titrar framför allt mot fas I-antigen. LikasÄ pÄvisas hos dessa patienter specifikt IgA i serum.

Laboratorierapportering

Q-feber Àr anmÀlningspliktig enligt Smittskyddsförordningen (2004:255), anmÀlningspliktiga sjukdomar utöver allmÀnfarliga sjukdomar. SmittspÄrningsplikt föreligger ej.

Referesnfunktioner

Ej beslutade

REFERENSER

  • Fournier, P-E., Marrie, T.J., and Raoult, D. 1998. Minireview. Diagnosis of Q fever. J. Clin Microbiol. 36:1823-1834.
  • Maurin, M., Raoult, D. 1999. Q fever. Clin. Microbiol. Rev. 12:518-553.