Pseudomonas aeruginosa

Hoppa till: navigering, sök

Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvÀgsinfektioner, 2:a upplagan 2005


Se ocksÄ Diagnostiska minimikriterier


Pseudomonas aeruginosa vid nedre luftvÀgsinfektioner

SmittÀmnen

Pseudomonas aeruginosa Àr en aerob, icke sporbildande gramnegativ stavbakterie inom genus Pseudomonas. Hit hör ocksÄ ett tiotal andra arter inkluderande P. fluorescens, P. putida och P. stutzeri. P. aeruginosa Àr vanligast men Àven de andra tre namngivna arterna förekommer vid olika typer av humana infektioner. I det följande avhandlas enbart P. aeruginosa.

Organismerna har förmÄga att överleva i vatten, bassÀnger, olika lösningar, tvÄl, ögondroppar, sjukvÄrdsutrustning etc. De har dÀrvid blivit ett problem i sjukhusmiljö. De koloniserar ocksÄ frekvent skalen pÄ frukt och grönsaker. Friska mÀnniskor blir sÀllan koloniserade. SjukhusvÄrdade, sÀrskilt immunsupprimerade och sÄdana som behandlas med bredspektrumantibiotika blir ofta koloniserade av P. aeruginosa, framförallt i tarmen, men ocksÄ i nÀsa, svalg, axiller och perineum. Individer med cystisk fibros koloniseras frekvent i nedre luftvÀgarna.

P. aeruginosa, liksom andra pseudomonasarter betraktas som opportunistiska, i första hand nosokomiala patogener som orsakar infektion frÀmst hos personer med nÄgon grad av immunsuppression. P. aeruginosa har associerats med ett brett infektionsspektrum, allt ifrÄn ytliga hudinfektioner till fulminant sepsis. MÄnga isolat producerar pyocyanin som ger varet en blÄgrön fÀrg.

Bakterien klassificeras som nonfermentativ gramnegativ stav, Àr oxidaspositiv och vÀxer pÄ MacConkey-agar.

Patogenes och patofysiologi

P. aeruginosa koloniserar luftvĂ€gsepitel via adhesiner (fimbrier). Koloniseringen Ă€r mest uttalad hos individer dĂ€r epitelet skadats av en virusinfektion eller endotrakelatub. Produktion av ett antal ciliestatiska Ă€mnen bidrar till koloniseringsförmĂ„gan. Predisponerande faktorer för kolonisering i övrigt Ă€r desamma som beskrivs för Enterobacteriaceae . En speciell ”mukoid” fenotyp av P. aeruginosa koloniserar 70 – 80 % av individer med cystisk fibros. Denna hyperproducerar en polysackaridpolymer, alginat, som utgör basen i en koloniseringsfrĂ€mjande biofilm och inhiberar fagocytos, ökar motstĂ„ndskraft mot antibiotika och inducerar immunsvar i lungorna via PMN–deriverat elastas. Det sistnĂ€mnda kumuleras i lungvĂ€vnaden och ger upphov till svĂ„ra vĂ€vnadsskador. Mukoida isolat kan Ă€ven orsaka lunginfektioner och UVI hos individer med andra kroniska lungsjukdomar och KAD.

P. aeruginosa koloniserar hellre nedre Ă€n övre luftvĂ€gar. Generna för produktion av biofilm styrs genom ”quorum sensing”, d. v. s. ett peptidmedierat signalsystem. Olika stammar kan kolonisera svalg och trakea. Detta innebĂ€r att det inte nödvĂ€ndigtvis Ă€r samma stam som isoleras frĂ„n svalget som ger upphov till NLI. Spridning till lungan kan i sĂ„dana fall ha skett hematogent eller frĂ„n magsĂ€cken via reflux. Vid aspirationspneumoni ger bakterierna upphov till alveolĂ€r vĂ€ggnekros, makro- och mikroabscesser liksom fokal lungblödning, men sĂ€llan finns tecken pĂ„ vaskulit. Vid hematogen pneumoni uppstĂ„r ofta sĂ„vĂ€l arteriella som venösa vaskuliter i lungvĂ€vnaden. Exotoxin A, nĂ€rbeslĂ€ktat med difteritoxin, medierar vĂ€vnadsnekros. Höga titrar anti-exotoxin A i blodet ökar chans till överlevnad vid Pseudomonas-sepsis.

Hos CF-patienter följs anti-exotoxin A titrar regelbundet. Ökande titrar indikerar djup infektion.

Symtom och klinisk bild

SamhĂ€llsförvĂ€rvad P. aeruginosa–pneumoni Ă€r mycket ovanlig men kan drabba individer med nĂ„gon grad av immunsuppression inkluderande KOL, alkoholism, diabetes mellitus eller annan systemsjukdom. Nosokomial pneumoni kan vara primĂ€r som en följd av aspiration sĂ€rskilt hos patienter med mekaniskt ventilationsstöd. Feber, frossbrytningar, dyspne och produktiv hosta med gula eller gröna sputa Ă€r dominerande symtom. Kraftig allmĂ€npĂ„verkan, cyanos och förvirring förekommer. Relativ bradykardi har beskrivits. Lungröntgen visar ofta diffus bilateral bronkopneumoni med nodulĂ€ra infiltrat. Pleurit förekommer. Mortaliteten Ă€r ca 50 –80 %.

Hos neutropena patienter uppstĂ„r diffus pneumoni som resultat av hematogen spridning. Förloppet Ă€r ofta mer dramatiskt med abrupt insĂ€ttande av hög feber, förvirring och tackypne. PleuritsmĂ€rtor Ă€r vanliga. Ektyma gangrenosum förekommer hos en fjĂ€rdedel av patienterna. Andra samtidiga infektionstecken kan vara panoftalmit, endokardit, meningit, hjĂ€rnabscess och osteomyelit. Individer med HIV-infektion drabbas av P. aeruginosa–pneumoni, oftare med ett relativt sett mildare förlopp som kan vara svĂ„rt att kliniskt skilja frĂ„n Pneumocystis jiroveci–pneumoni. Hos patienter med cystisk fibros förekommer kronisk NLI med P. aeruginosa. Symtomen omfattar kronisk hosta, anorexi, viktnedgĂ„ng och tackypne.

Provtagning och transport

LÀmpligt provmaterial för pÄvisande av P. aeruginosa Àr sputum eller prov taget via bronkoskop (BAL, skyddad borste). Transport sker enligt principer som beskrivs för respektive provtyp.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Ett flertal nukleinsyraamplifierande metoder har anvÀnts för diagnostik av P. aeruginosa i luftvÀgssekret frÄn CF-patienter. Metoderna Àr ofta kÀnsligare Àn odling men Àr inte standardiserade och kan dÀrför inte tjÀna som referensmetod. Dessutom bör alltid resistensbestÀmning utföras pÄ luftvÀgsisolat, vilket i dagslÀget krÀver renkultur av organismerna. Fluorescenstekniker för direktpÄvisning av P. aeruginosa i luftvÀgssekret kan anvÀndas för snabbdiagnostik.

Serologi för pÄvisande av anti-exotoxin A ingÄr som uppföljning av koloniserade CF-patienter.

Referensmetodik

Odling Àr referensmetodik för isolering av P. aeruginosa i luftvÀgssekret.

Referenssubstrat

VĂ€xer pĂ„ de för provtyperna angivna substraten. TillĂ€gg av selektiva agarmedier för primĂ€risolering av P. aeruginosa underlĂ€ttar ofta isoleringen frĂ„n polymikrobiella luftvĂ€gssekret och anvĂ€nds ofta vid specifik frĂ„gestĂ€llning, sĂ€rskilt vid analys av prover frĂ„n CF-patienter. Kommersiellt tillgĂ€nglig Ă€r exempelvis ”Cetrimid-agar”(referenssubstrat vid frĂ„gestĂ€llning CF). Denna innehĂ„ller kaliumsulfat och magnesiumklorid för att optimera pyocyanin och fluoresceinbildning. Selektivitet uppnĂ„s genom cetyltrimetylammoniumbromid (cetrimid) eller cetrimid i kombination med nalidixinsyra (P. aeruginosa-selektivt medium), eller cetrimid i kombination med cefalotin och fusidinsyra (selektivt medium för Pseudomonas sensu stricto). Alternativt likvĂ€rdigt substrat Ă€r ”Pseudomonas isolation agar” som anvĂ€nder irgasan som selektiv komponent (se vidare Bilaga 1 Bakteriologiska substratrecept-NLI).

Isolering

Aerob inkubering i 36 °C.

Identifiering och minimikriterier

Se Diagnostiska minimikriterier.

Alternativ diagnostik

Serologi

PĂ„visande av anti-exotoxin A titrar (ELISA utförs pĂ„ KS) kompletterar bedömningen av P. aeruginosa-kolonisering vid CF. Ökande titrar anses indikera aktuell infektion och kan föranleda behandling.

ResistensbestÀmning och resistensutveckling

För resistensbestÀmning se [www.srga.org]. För resistensutveckling se allmÀn del.


Epidemiologisk typning

Typningar kan vara aktuella vid epidemiologiska kartlÀggningar exempelvis vid CF-centra. Olika molekylÀrbiologiska metoder finns beskrivna. Vanligen görs PFGE. AnvÀndbart i mÄnga situationer Àr AP-PCR som Àr en billigare och enklare metod med tillrÀcklig diskriminerande förmÄga.

Kvalitetskontroll

  • Referensstam
    • Pseudomonas aeruginosa CCUG 551.

Svarsrutiner

VĂ€xt av P. aeruginosa.

Rapportera i förekommande fall vid cystisk fibros: VÀxt av P. aeruginosa, mukoid fenotyp.

Laboratorierapportering

P. aeruginosa Àr inte anmÀlningspliktig.

REFERENSER

  • Kiska, D.L. and Gilligan, P. Pseudomonads. In Manual of Clinical Microbiology, 8 th edition. Chapter 47, Vol. 1;719-728.
  • Hodson, M.E. et al. 2002. A randomised clinical trial of nebulised tobramycin or colistin in cystic fibrosis. Eur. Respir. J.; 20: 658-64.