TBE (fÀstingburen encefalit)

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

och

Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar och falldefinitionen TBE-infektion (viral tick borne encephalitis)


FĂ€stingburen encefalit-tick-borne encephalitis (TBE)

SmittÀmnet

TBE-virus Àr ett flavivirus som hör till Togavirusfamiljen. Virus Àr 20- 80 nm i diameter och bestÄr av en kubiskt symmetrisk nukleokapsid (core) och ett hölje (toga). Core innehÄller enkelstrÀngad ribonukleinsyra (molvikt 3-4 x 10^5 daltons) med mRNA-funktion. Hela virusgenomet Àr kartlagt, och RNA kodar för minst 9 proteiner varav 3 Àr strukturella. Ett av dessa, V3 (E), bÀr antigena strukturer, som inducerar hemagglutinerande och neutraliserande antikroppar. TvÄ antigena subtyper sÀrskiljs, östlig och vÀstlig form, med smÄ skillnader i sammansÀttningen av de strukturella proteinerna. 1 Sverige och VÀsteuropa förekommer sannolikt huvudsakligen den vÀstliga formen.

FÀstingar Àr dominerande bÀrare (vektorer) och reservoarer för smittan. Ixodes ricinus-fÀstingen Àr den vanligaste smittkÀllan i vÄrt land. Smitta överförs till nya fÀstingar vertikalt - transovariellt eller via en mellanvÀrd (frÀmst smÄgnagare), som under viremifasen kan sprida TBE-virus till nya fÀstingar. Smittan överförs mycket snart efter det fÀstingen börjat suga blod - vanligen inom 12 timmar. TBE-smitta via opastöriserad, infekterad mjölk frÄn getter och kor Àr möjlig, men har aldrig noterats i Sverige. Smitta överförs ej frÄn mÀnniska till mÀnniska. Virus infektiositet förstörs lÀtt vid intorkning, upphettning (t ex pastörisering, 72 °C), av formalin, beta-propiolakton, lipidlösningsmedel och detergent. Provmaterial (serum och likvor) kan sÀkerhetsmÀssigt hanteras som övriga serologiska rutinprov.

Laboratoriearbete med aktivt virus krÀver personal med immunitet mot TBE (vaccination) samt laboratorienivÄ P3.

Patogenes

Virus replikerar i hudceller vid fÀstingbettet och förs med lymfbanor till regionala lymfkörtlar. DÀrifrÄn sprids virus via blodbanorna och invaderar olika organ, speciellt inom det retikuloendoteliala systemet.

Klinik

TBE-virus framkallar sjukdom efter en inkubationstid, som kan variera mellan 2 och 28 dagar. Patienten fĂ„r allmĂ€nna sjukdomssymtom med feber och huvudvĂ€rk. Detta intrĂ€ffar under första viremistadiet, som ocksĂ„ kan förlöpa utan symtom. Efter ett fritt intervall, som vanligen varar en vecka (1-20 dagar) upptrĂ€der hos ungefĂ€r 25-33 % av infekterade individer symtom frĂ„n CNS i form av meningoencefalit av varierande svĂ„righetsgrad. De allvarligaste fallen ses bland vuxna - speciellt de Ă€ldre (>60 Ă„r). Barn fĂ„r vanligen en mildare form. Pareser (kranialnerver eller perifera nerver - speciellt i skulderregionen), förekommer hos ca 10 %. Förloppet Ă€r ofta lĂ„ngdraget med mĂ„nga mĂ„naders konvalescens. Av patienterna har 30-40 % Ă€nnu efter ett Ă„r huvudvĂ€rk, koncentrations- och balanssvĂ„igheter och hos ca 10 % kvarstĂ„r pareser. Mortaliteten Ă€r lĂ„g (<1 %).

TBE skall rutinmĂ€ssigt inkluderas vid etiologisk diagnostik av meningoencefalit hos patienter som under sommar och höst vistats inom endemiska omrĂ„den inom och utom landet. FĂ€stingbett ökar misstanken pĂ„ TBE-infektion, men avsaknad av anamnes pĂ„ fĂ€stingbett, liksom tidigare TBE-vaccination, utesluter ej diagnosen. Ca 25 % av patienterna saknar kĂ€nnedom om fĂ€stingbett. Vid oklara fall av lĂ„ngdragen, mer allvarlig meningoencefalit, med möjlig fĂ€stingexposition i Mellan- och Sydsverige bör TBE-etiologi ingĂ„ i utredningen.

Epidemiologi (uppdaterad maj 2012)

TBE finns spridd frÄn Europa, över Ryssland och Kina och Ànda bort till Japan. Enligt WHO anmÀls omkring 10 000-12 000 fall Ärligen, men det Àr troligen en kraftig underrapportering. Det första TBE-fallet i Sverige beskrevs 1954. Mellan 1956 och 1984 varierande antalet Ärliga fall mellan cirka 10 och 50. Under perioden 1985 till 1999 var det i medeltal 63 fall per Är. Under 2000-talet har en gradvis och relativt kraftig ökning i antalet fall skett till omkring 200 rapporterade fall per Är, samtidigt som infektionen spridit sig norr- och vÀsterut i landet.

De flesta personerna smittas vid Östersjökusten och utmed MĂ€larens mellersta och östra delar i Stockholms, Södermanlands och Uppsala lĂ€n. Det förekommer Ă€ven TBE-fall lĂ€ngs Östersjökusten i Östergötlands och Kalmars lĂ€n och lĂ€ngs VĂ€tterns kuster, och dĂ„ framförallt pĂ„ den östra sidan vid Omberg samt utmed kusterna lĂ€ngs södra halvan av VĂ€nern. FrĂ„n VĂ€stkusten brukar en handfull fall rapporteras ha smittats varje Ă„r spridda frĂ„n strax söder om Göteborg upp till de norra delarna av BohuslĂ€n. Enstaka fall brukar smittas lĂ€ngs Blekingekusten, i SkĂ„nes nordöstra hörn och vid Sandhammaren. TBE-fall har upprepade gĂ„nger de senaste Ă„ren Ă€ven rapporterats ha smittats i södra Dalarna.

Det stora flertalet personer insjuknar i TBE under juni till oktober, den period dÄ mÀnniskor vanligen kommer i kontakt med infekterade fÀstingar. Det Àr vanligen en nÄgot större andel mÀn Àn kvinnor som insjuknar i TBE och majoriteten av fallen Àr i Äldersgruppen 30 till 69 Är.

Prevention

Vaccin finns tillgĂ€ngligt. ÅtgĂ€rder för skydd mot fĂ€stingbett viktiga för att undvika smitta.

Se för övrigt FolkhÀlsomyndighetens hemsida om TBE [1].

Provtagning

Provtagning vid misstanke om infektioner i CNS beskrivs i artikel CNS-infektioner-provtagning och transport.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt om CNS-diagnostik

Referensmetodik TBE

Referensmetod för diagnostik av aktuell infektion hos patient som ej nyligen vaccinerats mot TBE Àr pÄvisande av TBE IgM eller signifikant stegring av TBE IgG mellan akut- och konvalescentfas.

TBE-IgM-aktivitet i serum mĂ€ts med ÎŒ-captureteknik varvid peroxidasinmĂ€rkt renat TBE-virusantigen, följt av substrat anvĂ€nds. (Referensmetodik, se bilaga 6.)

TBE IgM pĂ„visas i 90-95 % av akutprov frĂ„n TBE-patienter, och ger direktdiagnos. Maximal koncentration erhĂ„lls 1-6 veckor efter insjuknandet, och sjunker dĂ€refter. Efter 1 Ă„r Ă„terfinns inget eller mycket lite TBE IgM i serum. IgM-svar ses Ă€ven under flera mĂ„nader efter vaccination, varför demonstration av intratekal antikroppsproduktion med IgM-capture resp IgG-capture ELISA-teknik Ă€r nödvĂ€ndigt för diagnostik av TBE-infektion i CNS hos nyligen vaccinerade (se sid 72).

TBE IgG mÀts genom indirekt ELISA med renat virionantigen bundet till fasta fasen. TBE IgG-antikroppsstegring ses med ELISA-teknik inom 1-6 veckor. Aktiviteten sjunker dÀrefter men kvarstÄr i Äratal.

Observera att korsreaktioner inom flavivirusgruppen förekommer. Inom landet har hittills endast TBE-virus pÄvisats, varför demonstrerad TBE-aktivitet antas avspegla TBE-infektion. Försiktighet vid tolkning bör iakttas för diagnos hos patienter, som vistats i omrÄden dÀr andra flavivirus Àr endemiska.

DÄ framstÀllningen av antigen innebÀr hantering av infektiöst TBE-virus bör sÄvÀl uppsÀttning av tester som standardisering av kommersiella kit göras pÄ speciallaboratorier. Rekombinantantigen kommer sannolikt lösa dessa problem inom de nÀrmaste Ären.

Övriga diagnostiska metoder

  • Virusisolering: KĂ€nsligaste metoden för isolering av virus Ă€r intracerebral inokulation av möss. Infektiöst virus kan vanligen ej pĂ„visas i serum/likvor annat Ă€n i tidig infektionsfas. Endast vid dödsfall under mycket tidig sjukdomsfas Ă€r dock isolering av virus eller pĂ„visning av TBE-antigen/RNA i hjĂ€rna/likvormaterial nödvĂ€ndigt för diagnos. Vid allvarliga encefalitfall med tidig dödlig utgĂ„ng kontaktas utan tidsfördröjning regionalt speciallaboratorium eller FolkhĂ€lsomyndigheten för adekvat provtagning, förvaring och transport.
  • Antigendetektion: Antigen i hjĂ€rna kan pĂ„visas lĂ€ngre tid Ă€n infektiöst virus eftersom neutraliserande antikroppar, som bildas tidigt, kan blockera infektiositeten. Antigen i hjĂ€rnmaterial kan pĂ„visas med monoklonala antikroppar, genom immunfluorescens eller peroxidasteknik.
  • NukleinsyrepĂ„visning: TBE RNA-analysmetoder med PCR av hög kĂ€nslighet finns utarbetade. UtvĂ€rdering av tidigt taget material (serum, CSF, hjĂ€rnmaterial) Ă€r Ă€nnu sparsamt redovisade men det Ă€r uppenbart svĂ„rt att finna TBE RNA i Csv efter den allra tidigaste sjukdomsfasen.
  • Övrig serologi: TBE IgM i serum med ÎŒ-capture ELISA-teknik kan ocksĂ„ utföras med omĂ€rkt, mindre rent antigen som i ett ytterligare steg indikeras med peroxidasinmĂ€rkt TBE-specifik antikropp - substratsteg. Detta förutsĂ€tter att analys med kontrollantigen utförs parallellt. TBE IgM/IgA kan Ă€ven mĂ€tas med sandwich ELISA-teknik. Patientserum fĂ„r efter absorption av IgG-fraktionen reagera med omĂ€rkt renat virusantigen. Bundet TBE-specifikt IgM/IgA indikeras med peroxidasinmĂ€rkt antigen följt av substratsteg.
  • Hemagglutinationsinhibition (Hl) mĂ€ter sĂ„vĂ€l IgM som IgG varför antikroppsstegring till konvalescentfasen kan utebli. DĂ„ IgM dominerar under tidig fas kan detta indirekt pĂ„visas genom att jĂ€mföra reaktivitet före och efter destruktion av IgM med mercaptoetanol. HT efter separation av IgG och IgM med ultracentrifugering har ocksĂ„ anvĂ€nts. Signifikant titerreduktion avspeglar aktuell TBE-infektion. Denna metod Ă€r ej anvĂ€ndbar för att diagnostisera infektioner under sent konvalescentstadium.
  • Komplementbindningsreaktion med inaktiverat antigen, framstĂ€llt frĂ„n TBE-infekterade resp oinfekterade mushjĂ€rnor, kan anvĂ€ndas för att pĂ„visa antikroppsstegring. Antikroppsstegring mĂ€tt med komplementbindingsreaktion kan dröja upp till 3-4 veckor. Aktivitet kvarstĂ„r sedan under decennier.

Svarsrutiner

Text tillkommer

Laboratorierapportering

TBE anmÀls enligt smittskyddsförordningen (2004:255) som anmÀlningspliktig sjukdom utöver allmÀnfarliga sjukdomar.

AnmÀls enligt gÀllande falldefinition.

Referensfunktioner

Enligt Virologisk R-lista

REFERENSER

  • GĂŒnther G, Haglund M, Lindquist L, Forsgren M, Sköldenberg B. Tick-borne encephalitis (TBE) in Sweden in relation to aseptic meningitis of other etiology - a prospective study of clinical course and outcome. J Neurology 1997;244:230-238.
  • GĂŒnther G, Haglund M, Lindquist L, Sköldenberg B, Forsgren M. Long term follow-up of intrathecal IgM, IgA and IgG antibody response in Tick-borne encephalitis (TBE) related to clinical course and outcome. Clin Diagn Virology in press 1997.
  • Haglund M, Forsgren M, Lindh G, Lindquist L. A l0-year follow-up study of Tick-borne encephalitis (TBE) in the Stockholm area. Scand J Infect Dis 1996;28:217-224.
  • Hofmann H, Kunz C, Heinz FX. Laboratory diagnosis of tick-borne encephalitis. Arch Virol 1990; Suppl 1:153-159.
  • Holmgren B, Forsgren M. Epidemiology of tick-borne encephalitis in Sweden 1956-1989. A study of 116 cases. Scand J Infect Dis 1990;22:287295.
  • Holzman H, Kundi M, Clement J. McKenna P, Kunz C, Heinz FX. Correlation between ELISA, Haemagglutination inhibition and neutralization tests after vaccination against tickborne encephalitis. J Med Virol 1996;48:102-107.