Urinvägspatogener-klassifikation efter artfrekvens

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Urinvägsinfektioner/bakteriuri, 2:a upplagan 2000

---

Artfrekvens

E. coli är den dominerande urinvägspatogenen. Den förekommer i ca 80 % vid akut okomplicerad UVI hos kvinnor medan Staphylococcus saprophyticus med viss årstidsvariation är orsaken i 5-15 %. E. coli är också vanligaste etiologi vid pyelonefrit. Risken för bakteriemi uppges till 15-20 %.

Andra mikroorganismer som ofta förekommer vid pyelonefrit/bakteriemi framgår av Tabell 2. De ovanligare gramnegativerna och enterokockerna isolerades nästan uteslutande från kateterfall medan för S. aureus så var fallet endast hos 4 av 24 patienter. Fynd av aureusstafylokocker i urin var i de flesta fall orsakad av hematogen spridning från annan primärinfektion. Jästsvamp i urinen kan liksom S. aureus vara tecken på akut disseminerande sjukdom.

Ureasbildning är en viktig egenskap för urinvägspatogener. Då urea bryts ner bildas ammoniak som är toxiskt och ger nekros av epitelet. Celler och vävnadsrester kan utgöra kärna för stenbildning. Sådana infektionsstenar eller trippelfosfatstenar utgjorde tidigare 10-15 % av alla urinvägskonkrement men har under senare år minskat i frekvens.

Ammoniakbildning och efterföljande alkalinisering påverkar också infektionsförsvaret genom inverkan på komplement och antikroppar och lys av leukocyter. Ureashämmare har haft preventiv effekt i djurexperimentella modeller.

De viktigaste ureasbildarna framgår av Tabell 3. De flesta återfinns bland sekundärpatogenerna. Ureaplasma urealyticum har inte tagits med i Tabell 1 eftersom den kräver särskilda tillväxtbetingelser.

KNS har hänförts till grupp III då den är vanligt förekommande i uretrafloran. KNS, särskilt ureasbildande varianter, kan emellertid också ge UVI. För säker diagnos krävs prov genom blåspunktion. Detsamma gäller GBS. Generell rapportering av kontaminerande GBS rekommenderas ej.

Fördelningen av olika bakteriearter varierar mellan olika patientgrupper. Tabell 4, visar odlingsfynden i sju svenska UVI-studier. Fem jämförde olika antibiotikaregimer medan två kartlade urinstammarnas resistensmönster (Henning et al 1989 och 1997).

I en studie (Friman 1989) var ett av inklusionskriteriema ett positivt nitrittest, varför bl. a. S. saprophyticus saknas. Öppenvårdsstudierna av cystit gjordes vid vårdcentraler. Den ena pågick från september 1983 till juni 1985 (Rylander 1987) och den andra under februari-april 1989 (Henning 1989), vilket inverkade på frekvensen S. saprophyticus. I den ena långvårdsstudien uteslöts patienter med KAD (Lincoln, 1988).

I Hennings studie från 1989 ingick 5410 urinstammar från kvinnor och 669 stammar från män. Enbart fynd i renkultur registrerades. Bakteriearternas procentuella fördelning framgår av Tabell 5.

I figur 1 och 2 presenteras ålders- köns- och säsongsvariation för S. saprophyticus från ett område där all odlingsdiagnostik på urin görs centralt på mikrobiologiskt laboratorium, vilket innebär att materialet omfattar alla patienter som det begärts urinodling på (data från G. Kahlmeter).

---

---

---

Ovanligare fynd framgår av Tabell 6.

Flera av arterna i grupp III och IV kräver odling i anaerob miljö eller 5 % CO₂ att upptäckas.

I Göteborg har man sedan länge odlat om urinprov med negativ rutinodling (CLED-agar och PDM-ASM-platta inkuberad över natt i vanlig termostat), när provets utseende eller remissuppgifterna givit stark misstanke om UVI. Omodling, efter ca 1 dygn i kylskåp, har gjorts med platinaögla (3 μL) på humanblodplattor, på vilka placerats penicillin V- och tobramycin-lappar och sedan inkuberats 2 dygn i CO₂-miljö resp. anaerobklocka.

År 1990 odlades 56 800 urinprov, varav 3439 under 15 dagar i mars. Av dessa blev 1428 (42 %) positiva. Från de 2011 negativa urinproven utvaldes 854 (42 grumliga uriner) för omodling. Växt av $10^{8}$ CFU/L erhölls från 152 (18 %) av omodlade proven (Tabell 6).

---

---

Nästan 1/5 av de omodlade proven hade efter kylskåpsförvaring hög koncentration av bakteriestammar, som rutinodlingen inte kunde påvisa. De tre vanligaste solaten var Gardnerella vaginalis (33 %), Lactobacillus spp (29 %) och alfastreptokocker (9 %).

Anaeroberna var få och dominerades av Bifidobacterium spp (3 %) och Bacteroides spp (2 %). Strikta anaerober förekommer sällan vid UVI och kan då så är fallet i allmänhet associeras till abscesser i njurar, prostata eller bäcken. Massiv aerob och anaerob blandflora som inte ansågs möjlig att analysera förekom i 10 %.

Betydelsen av G. vaginalis är svårgripbar. Bakterien associeras vanligen med vaginos och odlingsfynd betraktas som normalflora. Den har dock även beskrivits vid UVI men då sällan med pyuri. Ofta isoleras G. vaginalis tillsammans med U. urealyticum, vars etiologiska betydelse också är ifrågasatt.

Den relativt långsamväxande Corynebacterium urealyticum är en sällsynt men viktig orsak till UVI. Den har beskrivits som etiologiskt agens vid alkalisk krustbildning och ulcerationer i blåsslemhinnan hos nedkomna patienter, särskilt efter urologiska ingrepp. Förekomst av anaeroba bakterier i kastade prov betraktas vanligen som provtagningsförorening.

Laktobaciller har av många kategoriskt fönekats all patogenitet i urinvägarna, ofta med hänvisning till den rikliga förekomsten i vagina och uretra. Motsatt uppfattning har också framförts (Maskell 1989, 1992).

Med undantag för B. dentium anses bifidobakterierna överlag vara apatogena (Hillier 1991, Scardovi 1986). Dessa bakterier finns normalt i tarmen, men däremot sällan i vagina eller uretra. Bland de rapporterade fallen i Tabell 6 fanns flera med symtom på UVI och pyuri. 1 vissa fall kan det därför vara av intresse att påvisa mikrober av denna typ.

Jästsvamp som orsak till UVI

Jästsvamp koloniserar och infekterar urinblåsan framför allt hos individer med predisponerande faktorer som t. ex. diabetes eller KAD och särskilt hos dem som erhållit långvarig antibiotikabehandling på IVA. Redan $10^{6}$ CFU/L av Candida kan tyda på UVI. Å andra sidan är kontamination med Candida från yttre genitalia en tämligen vanlig provtagningsförorening, särskilt hos barn med blöjdermatit, patienter med diabetes och kvinnor med Candida-vaginit. Vid blåspunktion bör $10^{5}$ CFU/L rapporteras.

Pyelonefrit orsakad av en uppåtstigande Candida-infektion kan förekomma i alla åldrar, men njurengagemang är oftare ett led i en livshotande hematogen dissemination från annat fokus hos en predisponerad patient.

Bland Candida-arterna dominerar C. albicans (>90 % ). Vissa jästsvamparter (t.ex. C. glabrata och C. krusei) är mer resistenta. Typning och resistenbestämning av jästisolat som bedöms signifikanta kan därför rekommenderas. C. glabrata har naturligt nedsatt känslighet och C. krusei är naturligt resistent mot flukonazol. Cryptococcus neoformans kan förekomma i urinen vid disseminerad kryptokockos, som framför allt drabbar AIDS-patienter och andra immundefekta. Fynd av C. neoformans i urinen är signifikant oavsett antal CFU.

REFERENSER

• Ackermann RJ, Monroe P. Bacteriemic urinary tract infection in older people. J Am Geriatr Soc. 1996;44:927-33.

• Catlin BW. Gardnerella vaginalis: characteristics, clinical considerations, and controversies. Clin Microbiol Rev l992;5:213-37.

• Friman G, Cars 0, Bäck E, Beckman H, Carlsson M, Forsell J, Fredlund H, Neringer Odenholt Törnqvist 1, Rydén C, Svensson R. Randomized comparison of aztreonam and cefuroxime in gramnegative upper urinary tract infections. Infection 1989; 17:284-9.

• Funke G, Gravenitz A, Clarridge JE and Bernard KA Clinical microbiology of coryneform bacteria. Clin Microbiol Rev 1997;l0:125-59.

• Hillier 5, Moncia BJ. Anaerobic grampositive nonsporeforming bacilli and cocci. *Balows A, Hausler, Jr. WJ, Herrman KL, Isenberg HD, Shadomy HJ Eds. Manual of clinical microbiology. 5th Ed. Washington DC: American Society for Microbiol 1991:522-37.

• Henning C, Boström L, Granlund Edstedt M, Kahimeter G, Lincoln K, Schwan A, Tunér, K, Walder M, Ostman B. Antibiotikaresistens hos UVI-bakterier. Svenska Läksällskapets handlingar, Hygiea 1989;98(häfte 5):236. Medicinsk Riksstämma po:MM 37,1989.

• Henning C, Bengtsson L. Behandling av akuta urinvägsbesvär. Enkla test och frågor underlättar diagnos och terapival. Läkartidningen 1997;94:2387-90.

• Isenberg HD, D’Amato RF. Indigenous and pathogenic microorganisms of humans. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH Eds. Manual of clin microbiology, 6th Ed. Washington DC American Society for Microbiology, 1995:5-
• Jonsson M, Englund G, Nörgård K. Norfloxacin vs. pivmecillinam in the treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in hospitalized elderly patients. Scand Infect Dis 1990;22:339-44.

• Kunin CM. Urinary tract infections - detection, prevention and management. Baltimore: Wi1liams & Wilkins, 1997.

• Lincoln K. Opublicerat material från en multicenterstudie av två perorala cefalosporiner vid akut nedre UVI hos äldre. 1988.

• MacLaren DM, Peerbooms PGH. Urinary infections by urea-splitting microorganisms. In Microbial Diseases in Nephrology. Ed. Asscher AW. And Brumfitt W. John Wiley&Sons Ltd.,1986.

• Maskell R. A new look at the diagnosis of infection of the urinary tract and its adjacent structures. J Infect 1989;19:207-17.

• Maskell R, Pead L. Letter to the Editor: “4 - fluoroquinolones and Lactobacillus spp as emerging pathogens”. Lancet 1992;i:929.

• Piscitelli SC, Schwed J, Schreckenberger P, Danziger LH. Streptococcus mitis group: Renewed interest in an elusive pathogen. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11:491-8.

• Rippon J W. Medical Mycology.Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1988:553-554.

• Rylander M, Norrby S R, Svärd R. Norfloxacin versus cotrimoxazole for treatment of urinary tract infections in adults: microbiological resuits of a coordinated multicenter study. Scand J Infect Dis 1987;19:551-7.

• Risi GF, Sanders CV. Anaerobic infections of the urinary tract. In: Finegold SM, George WL Eds. Anaerobic infections in humans. San Diego: Academic Press mc, 1989:409-28.

• Sandberg T, Englund G, Lincoln K, Nilsson LG. Randomised doubleblind study of norfloxacin and cefadroxil in the treatment of acute pyelonephritis. Eur J Clin Microbiol lnfect Dis 1990;9:317-23.

• Scardovj V. Genus Bifidobacterium Orla-Jensen 1924, 472(al). In: Holt JG, Sneath PHA, Mair NS, Sharpe ME, eds. Bergey’s manual of systematic bacteriology, vol 2. Baltimore: Williams&Wilkins, 1986:1418-34.

• Soriano F, Aguado J.M, Ponte C, Fernandez-Roblas R and Rodriguez-Tudela J.L. Unnary tract infection caused by Corynebacterium group D. Report of 82 new cases and review Rev Infect Dis 1990;12:1019-34.

• Edebo L, Hallander H, Petrini B (Red.) Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt mikrobiologiska laboratorier. 1. Infektionsdiagnostik. I10. Svampinfektioner. Stockholm: Smittskyddsinstitutet, SMI-tryck nr 121-1998:49.