Gynekologiska infektioner
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ
Gynekologiska infektioner
Avsnittet “Gynekologiska infektioner” avser att komplettera Gul bok I 6. ”Referensmetodik vid Sexuellt överförbara infektioner”.
Till skillnad från s.k. klassiska STI-agens, exempelvis Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae, är diagnostiken av tillstånd som betraktas som ospecifika infektioner i den gynekologiska sfären kantad med svårigheter. Problemet att få representativt prov utan tillblandning av den normala floran är en anledning. Dessutom förekommer betydande tolkningsproblem avseende den kliniska relevansen av det som kan odlas fram och vad som egentligen är ordinär eller normal flora.
Endogen vaginalflora
- Se också Vaginal mikroflora och uretraflora (I 6 2009).
Förekomst av östrogen är av central betydelse för florans sammansättning. Upplagring av glykogen i vaginala skivepitelceller är östrogenberoende. Vid lys av cellerna spjälkas glykogen till glukos som metaboliseras till mjölksyra av laktobaciller. Härigenom sker en surgörning av pH till 3,8-4,5. Stora mängder östrogen från den foeto-placentära enheten cirkulerar i fostrets blod och gynnar den primära slemhinnekolonisationen med laktobaciller under barnets första levnadsveckor.
Östrogeneffekten försvinner därefter. I barnaåren fram till puberteten koloniseras vagina av en blandflora med difteroida stavar, koagulasnegativa stafylokocker, alfastreptokocker och Enterobacteriaceae spp. De vanligaste patologiska fynden är Haemophilus influenzae, pneumokocker och streptokocker grupp A, C och G. Dominans av Enterobacteriaceae spp, anaeroba gramnegativer eller jästsvamp tyder på störning i floran. GBS förekommer normalt i upp till 30 % och kan ha betydelse vid förlossning och neonatalt.
Lactobacillus-floran är kvantitativt dominerande under fertil ålder. Merparten av denna flora trivs bäst i mikroaerofil miljö, men vissa stammar föredrar mer strikt anaerobios. Normalt finns också andra arter representerade, men i mindre koncentration, motsvarande den prepubertala flickans. Bärarskap av Mycoplasma hominis och Ureaplasma urealyticum förekommer utan symtom eller tecken på infektion. Anaeroba arter som normalt kan förekomma i mindre koncentration är Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp.
Efter menopaus återgår floran till den prepubertala. Äldre kvinnor med flytning har ofta en gramnegativ flora. Bland faktorer som påverkar normalfloran märks graviditet, p-piller, spiral, diabetes, antibiotikabehandling och överdriven underlivshygien.
Vulvovaginit (N76.0)
- Se också Vulvovaginit (I 6 2009).
Vulvovaginit är en mycket vanlig åkomma. Det har beräknats att 3/4 av alla kvinnor någon gång under livet drabbas. Orsaken är i 80-90 % jästsvamp, främst Candida albicans. Graviditet, dåligt kontrollerad diabetes och antibiotikaterapi är predisponerande faktorer, men merparten av alla infektioner är att finna utanför dessa grupper.
Klåda är kardinalsymtom. Slemhinnan är rodnad och ofta ses rivmärken. Papler eller papulopustler utanför det rodnade området är typiskt. Flytning, om den förekommer, är vit och tjock med normalt pH (4,5). Diagnosen ställs på anamnes, klinisk undersökning, mikroskopi (svamp ses i drygt hälften av alla fall), negativt amintest och normalt pH. Svampodling är indicerad i oklara fall.
Bakteriell vaginos (N76.8)
- Se också Bakteriell vaginos (I 6 2009).
Vid bakteriell vaginos (BV) ses en störning i den normala slemhinnefloran. Den kvantitativt dominerande laktobacillfloran har fått ge vika för en ofta rikhaltig och brokig blandning av Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides och Peptostreptococcus spp. Men det fattas avgörande kunskap om etiologiska agens och patofysiologiska förlopp. Avsaknad av ökad mängd polymorfnukleära leukocyter, som ju är ett klassiskt tecken på infektion, kanske t.o.m. ifrågasätter om BV är en infektion i traditionell mening.
Diagnosen BV ställs av den kliniska kollegan (clue cells, positivt amintest och förhöjt pH och flytning = Amsels kriterier, tre kriterier av fyra skall vara uppfyllda för diagnos. Varianter på dessa kriterier används även på vissa kliniker). Amsels kriterier har länge ansetts vara gold standard för BV-diagnostik, men nyare undersökningar har visat att gramfärgade vaginalsekretutstryk med påföljande bedömning av utstryket enligt Nugents kriterier har god överensstämmelse med Amsels kriterier. Bedömning enligt Nugent är robust och reproducerbar utförd av van personal (Nugent et al. 1991). Indikation för anaerob odling för påvisande av BV föreligger ej. Indikation för odling av vaginalsekret där C. trachomatis, N. gonorrhoeae, och andra STD-agens och BV uteslutits, kan föreligga vid recidiverande eller persisterande vaginal flytning och/eller genital malodör och skall då vara riktad mot viss mikroorganism eller visst tillstånd.
Odling av vaginalsekret är ej heller för övrigt indicerad utom vid terapiresistent svampkolpit eller vid frågeställning om GBS bland gravida kvinnor. För mer information angående BV, kolpit resp. cervicit, v.g. se Gul bok I 6.
Toxic shock syndrome (TSS) (A48.3)
Sjukdomen har också benämnts tampongsjuka eftersom den drabbar framförallt unga kvinnor som använder tampong. Den orsakas av ett exotoxin som produceras av S. aureus (TSST-1). Vid vaginal kolonisation av toxinbildande S. aureus-stam är det sannolikt att toxinbildning främjas av stagnerat menstruationsblod och att toxin läcker över till cirkulationen via slemhinneskada. Syndromet kan förekomma hos båda könen som en komplikation till postoperativ infektion.
Symtom är plötslig debut av hög feber, huvudvärk, halsont, konjunktivit och ett utslag som påminner om solbränna. Småningom utvecklas en typisk septisk chockbild med kräkningar, vattentunna diarréer, kraftigt påverkat allmäntillstånd och hypotension.
Fjällning inträffar på dag 3-7 och påminner om fjällningen vid scharlakansfeber. De erytrogena toxinerna hos GAS är närbesläktade med TSST-1.
Tillståndet är allvarligt med viss mortalitet men svarar i regel på sedvanlig antichockterapi. Bärarskap av S. aureus bör eradikeras. Diagnosen ställs på typisk klinik och serologisk undersökning av serum avseende antikroppar mot TSST-1.
Bartholinit (N75.8)
Abscessbildning i de mukösa tuboalveolära körtlarna, som mynnar på insidan av de inre blygdläpparna. Tidigare orsakades infektionen ofta av gonokocker. Numera dominerar anaerober (Peptostreptococcus, Prevotella och Fusobacterium spp), ibland med tillblandning av E. coli eller Proteus mirabilis. Streptokocker, speciellt ur Streptococcus milleri-gruppen, kan ibland isoleras som enda agens. Stafylokocker är mer ovanliga vid dessa infektioner.
Infektioner i inre genitalia (N70, N71, N73)
Se också Pelvic inflammatory disease (PID) (STI-boken 1009)
Övre gynekologiska infektioner sammanfattas i anglosaxisk litteratur som ‘Pelvic Inflammatory Disease’ (PID). Infektionen drabbar oftast sexuellt aktiva unga kvinnor. Den är i regel begränsad till endometriet och äggledarna men diagnostisk avgränsning mot endometrit och pyometra är inte lätt. Svåra infektionskomplikationer är tuboovarial abscess, septisk tromboflebit och bäckenperitonit. Långsiktiga komplikationer är ektopisk graviditet och infertilitet. Den kliniska diagnosen ställs på anamnes och undersökning kombinerat med CRP. Optimalt är visuell inspektion via laparoskop. Vid misstanke på bäckenabscess är ultraljud rutinmetod.
Bakterieflora: I upp till hälften av fall med salpingit kan Chlamydia trachomatis detekteras från cervixprov. Även om gonokockinfektioner åter ökat något under de senaste åren är salpingit på denna basis en raritet. Även vid optimal provtagning förblir etiologin okänd i en betydande andel fall. Nya studier tyder på ett patoetiologiskt samband mellan Mycoplasma genitalium och salpingit.
Vid inre genitala infektioner (med eller utan perihepatit) har provtagning från cervix, förutom för C. trachomatis och N. gonorrhoeae, låg specificitet jämfört med prov via laparoskop. Vid laparoskopisk odling från äggledarna hos kvinnor med salpingit förekommer olika fakultativt aeroba och anaeroba bakterier. De vanligaste fynden (förutom C. trachomatis) är Prevotella bivia och disiens, Peptostreptococcus, Porphyromonas och Fusobacterium spp, Streptococcus milleri-gruppen och E. coli, Vid abscesser förekommer en blandflora av anaerober och fakultativta mikroorganismer.
Bäckenabscess hos patient med spiral bör föranleda odling avseende Actinomyces spp.
Under senare år har noterats ett ökat antal djupa gynekologiska infektioner med primära luftvägspatogener i kliniska prover såsom pneumokocker, Haemophilus influenzae och S. pyogenes (GAS).