CNS-infektioner kongenitalt

Hoppa till: navigering, sök

Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet



CNS-INFEKTIONER. Kongenitala och under det första levnadsÄret

BenÀgenheten för infektioner att invadera CNS Àr större under nyföddhetsperioden Àn senare i livet. Bristande förmÄga hos ett omoget immunförsvar att bekÀmpa de agens som kan överföras under förlossning och vid amning Àr bidragande orsak. Vidare Àr barriÀrfunktionen hos CNS Ànnu inte helt utvecklad, och förmÄr dÀrför inte utestÀnga mikrobiella agens i lika hög utstrÀckning som vid vuxen Älder.

Tidpunkten för smittöverföring Àr inte alltid möjlig att definiera. Vissa infektioner kan överföras redan under graviditeten, men ger inte symtom förrÀn efter förlossningen eller lÄngt senare i livet. En grÀnsdragning mellan kongenital, perinatal och neonatal infektion blir ofta godtycklig. I detta stycke behandlas dÀrför de vanligast förekommande CNS-infektionerna under det första levnadsÄret.

Generella tecken pÄ CNS-infektion under neonatalperioden Àr irritabilitet, kramper, hyporeflexi, abnormal Moro-reflex, oregelbunden andning samt en buktande fontanell. Likvor bör analyseras med avseende pÄ celltal, glukos- och proteinhalt. Vid tolkning bör man beakta att normalvÀrdena skiljer sig frÄn dem som Àr relevanta för senare perioder i livet.

Proteinkoncentration kan liksom cellantal vara hög, medan en lÄg sockerhalt kan vara ett normalt fynd neonatalt. PÄvisande av smittÀmnen Àr relativt lÀtt, dÄ de vanligtvis förekommer i stor mÀngd.

Den diffusa kliniska bilden av meningit hos nyfödda gör att diagnostisk lumbalpunktion mÄste utföras pÄ vida indikationer. Detta förklarar ocksÄ varför de flesta insÀnda likvorprov frÄn nyfödda ger negativt utfall vid mikrobiologisk diagnostik.

Bakterier

De flesta bakteriearter, som ger generaliserad infektion i nyföddhetsperioden kan ocksÄ ge upphov till CNS-infektion. Högst risk för komplicerande CNS-infektion ses för E. coli och grupp B streptokocker (15-20%, Tabell 2).

Risken för bakteriemi liksom komplicerande neonatal meningit ökas med sjunkande födelsevikt (graviditetslÀngd) och dÀrmed större omognad hos barnets immunförsvar. De flesta infektionsfallen Àger rum under den första levnadsmÄnaden (ca 2 fall av 3, Tabell 2). Detta Àr typiskt sÀrskilt för infektioner orsakade av enterobakterier och grupp B streptokocker (Tabell 2). De senare förekommer i vagina hos ca 15% av gravida och kan ibland ge intrauterin infektion eller infektion inom det första levnadsdygnet. En för tidig hinnbristning Àr vanlig, men nÄgon gÄng sker spridning uppenbarligen via intakta hinnor.

Bakteriemi komplicerad med CNS-infektion hos barn i Äldern 4-12 mÄnader orsakas frÀmst av H. influenzae, pneumokocker (Tabell 2) och meningokocker.

CNS-infektioner orsakade av stafylokocker (frÀmst koagulasnegativa) Àr mindre vanliga och som regel komplikationer till neurokirurgiska ingrepp, vanligen shuntinsÀttning vid hydrocefalus.

Tidigt insatt antibiotikaterapi Ă€r avgörande för förloppet. SĂ„vĂ€l i Sverige som internationellt anses nyare cefalosporiner (t ex cefotaxim) bĂ€st kombinera god tĂ€ckningsgrad av aktuella bakteriella patogener och tillrĂ€cklig penetration till likvor. För att tĂ€cka listeria och enterokocker kan tillĂ€gg av ampicillin i neonatalperioden övervĂ€gas. Dödligheten i neonatal bakteriell CNS-infektion Ă€r i storleksordningen 10 % och kan bero pĂ„ för sent insatt terapi eller bakteriell resistens, t ex mutanter av Enterobacter cloacae och Listeria monocytogenes som Ă€r resistenta mot alla cefalosporiner. DĂ€rtill kommer risk för sekvele (hörselnedsĂ€ttning, epilepsi, annat).



CNStabell2b.jpg



Virus

Herpes simplexvirus (HSV)

Se artikel Herpes simplexvirus typ 1 och 2 (CNS)

Varicella-Zostervirus (VZV)

Se artikel Varicella-zostervirus, VZV, (CNS).

Cytomegalovirus (CMV)

Se artikel Cytomegalovirus, CMV, (CNS)

Rubella

Rubellavirus har tidigare varit en framtrÀdande orsak till fosterskador. Rubella upptrÀdde tidigare i omfattande epidemier pÄ vÄrvintern, vart 6-7:e Är. Ca 11-12% av gravida kvinnor var mottagliga för rubella men introduktionen av vaccination vid 18 mÄnaders Älder har stoppat cirkulation av virus i Sverige och fall av kongenital rubella har ej rapporterats sedan 1985. Fortfarande bör dock rubelladiagnostik utföras pÄ kvinna med akut exantemsjukdom under de 16 första graviditetsveckorna. Globalt Àr rubella fortfarande ett problem.

DĂ„ en gravid kvinna infekteras med rubella överförs virus till placenta under viremifasen, och virus kan infektera fostret. DĂ„ fostret infekteras pĂ„verkas cellutvecklingen, och under den kĂ€nsliga anlĂ€ggningsperioden sker skador pĂ„ hjĂ€rt-kĂ€rlsystem, ögon och hörselorgan. Infektion av hjĂ€rnan Ă€r en allmĂ€n del i fosterinfektionen och ger ofta bestĂ„ende skador. Överföringsrisken Ă€r nĂ€stan total under den 1:a graviditetsmĂ„naden men sjunker till ca 10% under 16-20:e veckan. Den Ă€r dĂ€refter mycket lĂ„g fram till de sista veckorna före partus, dĂ„ överföringsrisken Ă„nyo stiger. Under första trimestern Ă€r skadefrekvensen ca 50% för att sedan sjunka till 5-10% vid infektion i 16:e veckan. Risk för svĂ„ra organskador och ocksĂ„ hjĂ€nskada Ă€r störst vid infektion under de 10 första graviditetsveckorna. I olika uppföljningsmaterial Ă€r ca 40 % av kongenitalt rubellainfekterade barn mentalt retarderade, 7% autistiska och 80% har sensorioneuronala hörselskador. Bara 40 % nĂ„r över IQ 90.

PARASITER

Kongenital toxoplasmos

Toxoplasmos orsakas av infektion med Toxoplasma gondii. Antikroppsprevalensen mot T. gondii hos gravida kvinnor Ă€r i södra Sverige ca 40 %, i StockholmsomrĂ„det 15 - 20 % och i norra Sverige ca 12 %. Efter genomgĂ„ngen primĂ€rinfektion betraktas personen som immun. Om gravid, ej immun, kvinna infekteras finns risk för kongenital infektion. Sannolikheten för infektionsöverföring ökar med graviditetstiden. Under första trimestern Ă€r sannolikheten för infektion av fostret ca 10%, medan den Ă€r ca 60 % under tredje trimestern. Om infektionen sker under tidig graviditet Ă€r de vanligaste CNS-skadorna hydrocefalus och/eller mikrocefali, mental retardation, kramptillstĂ„nd och synnedsĂ€ttning/blindhet. Det kongenitalt infekterade barnet kan ha allmĂ€nna symtom med feber, matningssvĂ„righeter, ett ofta makulopapulöst utslag, leverpĂ„verkan och lymfkörtelsvullnad. Infektion senare under graviditeten överförs ofta utan att ge symtom. Senare i livet kan dock korioretiniter med synnedsĂ€ttning ev blindhet utvecklas.

Kongenital taxoplasmainfektion diagnostiseras med serologi.

Kongenital Chagas’ sjukdom

Trypanosoma cruzi, en flagellat, orsakar amerikansk trypanosomiasis (Chagas’ sjukdom). I Latinamerika Ă€r Chagas’ sjukdom ett stort hĂ€lsoproblem och 12 - 18 miljoner berĂ€knas vara infekterade. Infektionen överförs till mĂ€nniska av infekterade skinnbaggar (Triatoma spp). Kongenital transmission kan ske bĂ„de under akut och kroniskt stadium av Chagas’ sjukdom. Infektionen kan orsaka abort, fosterdöd och prematur födsel. Vanliga fynd efter kongenital infektion Ă€r lĂ„g födelsevikt, myokardit och progressiva neurologiska förĂ€ndringar. Mortaliteten Ă€r upp till 50 %.

I Sverige rekommenderas att barn till seropositiva mödrar ska följas parasitologiskt och serologiskt under första levnadsÄret.

REFERENSER

  • Ahlfors K. Epidemiological studies of congenital cytomegalovirus infection. Akademisk avhandling. Malmö, 1982.
  • Forsgren M, Malm G. Herpes simplex virus and pregnancy. Scand J Infect Dis 1996; Suppl 100:14-19.
  • Hanshaw JB, Dudgeon JA, Marshall WC. Viral diseases of the fetus and newborn. Vol XVII Series Major Problems in Clinical Pediatrics. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1985.
  • Sterner G editor. Guidelines for Management of Pregnant Women with Infections at Delivery and Care of their Newborns. Scand J Infect Dis 1990; Suppl 71.
  • Tullus K, Olsson-Liljequist B, Lundström G, Burman LG. Antibiotic Susceptibility of 629 Bacterial Blood and CSF Isolates from Swedish Infants and the Therapeutic Implications. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 205-212.