Streptococcus agalactiae (GBS)
Artikel sammanstÀlld juni 2012, faktagranskad och modifierad juli 2012
Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ
InnehÄll
Streptococcus agalactiae (grupp B streptokocker eller GBS)
SmittÀmnet
Streptococcus agalactiae Àr vid sidan av grupp B streptokocker (GBS, elementkod ATCC 13813 i NPU-kodsystemet) referensbeteckning för streptokocker tillhörande grupp B. GBS Àr fakultativt anaeroba, grampositiva kocker som oftast förekommer i korta kedjeformer. De hÀnförs till de betahemolyserande streptokockerna tillsammans med grupp A, C, och G streptokocker. Serotypning av GBS kan göras av kapselpolysackarider, för nÀrvarande identifieras 9 serotyper: Ia, Ib, II - VIII. Ytterligare en serotyp, IX, har senare föreslagits (Slotved et al). Serotypning har inget direkt diagnostiskt vÀrde, men kan vara av epidemiologiskt intresse.
Patogenes
GBS hör till den normala floran i tarmen och urogenitalt hos bÄde kvinnor och mÀn. Asymtomatiskt bÀrarskap av GBS kan ocksÄ förekomma i munhÄla och svalg (orofarynx och hypofarynx). I anslutning till förlossning kan barnet koloniseras.
De viktigaste virulensfaktorerna hos GBS Àr kapseln och olika ytproteiner, möjligen Àven gruppspecifika kolhydrater. Kapseln Àr typvariabel och antifagocytÀr. Ytproteiner, frÀmst a och Rib, tycks spela roll som slemhinneadhesiner. Gruppspecifika kolhydrater har experimentellt visats bidra till akut lungskada. Skydd mot GBS-infektion hos nyfödda Àr avhÀngig maternella typspecifika antikroppar mot kapseln och/eller antikroppar mot nÀmnda ytproteiner.
För urinvÀgarna klassificeras GBS som tveksamt patogen.
Klinik
- Neonatala infektioner: GBS-infektioner ( bakteriemi, pneumoni eller meningit) drabbar företrÀdesvis barn i anslutning till födelsen eller strax dÀrefter, och Àr ofta en yttring av att bakterien spritt sig septiskt efter smitta frÄn moderns genitalia eller blod. Hematogen spridning frÄn mor till barn Àr dock sannolikt ovanlig. Incidensen av GBS-sepsis anges till mellan 0,2 till 2 fall/1000 levande födda. Cirka 90 % insjuknar inom de första 24 timmarna efter förlossningen (early onset dag 0-6), men infektioner kan upptrÀda upp till tre mÄnader efter förlossningen (late onset >1 vecka-3 mÄnader, Àven lÀngre tidsintervall kan förekomma). Mortaliteten Àr idag cirka 5 % och drabbar framförallt för tidigt födda barn. Asymtomatiskt genitalt bÀrarskap av GBS noteras hos 25-40 % av gravida kvinnor och cirka 70 % av barnen till koloniserade mödrar koloniseras i samband med förlossningen. Förutom vid underburenhet föreligger ocksÄ sÀrskild risk för allvarlig GBS-infektion hos barnet om tidigare fött syskon haft allvarlig GBS-infektion eller bakteriuri/UVI orsakad av GBS. LÄngvarig vattenavgÄng (>18 timmar) och maternell feber under förlossningen (>38 °C ) Àr ocksÄ sÀrskilda riskfaktorer.
- Hos vuxna kan diabetes och andra kroniska sjukdomar predisponera för GBS-infektion i nedre luftvÀgarna. Infektioner i övre luftvÀgar Àr mycket sÀllsynt. GBS kan visserligen ibland isoleras vid symtomatisk svalginfektion men dess betydelse Àr omdiskuterad. En speciell form av postoperativ cellulit ses efter bypass-kirurgi vid tagstÀllet för vena saphena magna. De vanligaste patogenerna Àr GBS, GCS och GGS. Infektioner i handen (ovanlig etiologi), ischemiska sÄr (GBS i blandflora), mastit och infektioner i thorax kan orsakas av GBS. Vid lÄngvarig vattenavgÄng kan kvinnan drabbas av intra-amniotisk GBS-infektion, endometrit eller sepsis.
- I urin klassas GBS tillsammans med KNS, Pseudomonas, Acinetobacter och Stenotrophomonas som tveksamt patogena arter; de kan sĂ€gas vara bakterier som ibland koloniserar patienter i samband med sjukhusvĂ„rd och kan orsaka VUVI. Ăven samhĂ€llsförvĂ€rvad infektion förekommer. Endast i blĂ„spunktionsprov kan man med nĂ„gon grad av sĂ€kerhet vĂ„ga anse att odlingsfynd av GBS Ă€r relevant. DĂ€remot kan förekomst av GBS i urinprov tala för urogenital kolonisering, varför fyndet ska rapporteras av detta skĂ€l.
Epidemiologi
Invasiv GBS-infektion (pneumoni, sepsis, meningit) förekommer hos upp till drygt 0,1 % av nyfödda trots preventiva Ă„tgĂ€rder (i Sverige omkring 1,2/1000 levande födda[1]). Varje Ă„r dör 4â5 nyfödda barn av grupp B-streptokocksinfektion (GBS). De vanligaste serotyperna som orsakar neonatala infektioner Ă€r Ia, III och V, men serotyperna Ib och II förekommer ocksĂ„.
Prevention
Frekvensen neonatala infektioner har reducerats genom förebyggande ÄtgÀrder (antibiotikabahandling intrapartum[2]), men effekten av sÄdana ÄtgÀrder i Sverige har inte utvÀrderats. SÄdan utvÀrdering planeras. Bedsidediagnostik av maternellt bÀrarskap i samband med förlossningen med PCR-metod har prövats, men rollen i diagnostiken Àr Ànnu oklar. För nÀrvarande bedöms det inte aktuellt att införa allmÀn screening för GBS i Sverige.[3]
Vaccin finns inte tillgÀngligt men prövningar pÄgÄr.
Provtagning
- Neonatal GBS-infektion: Nyförlösta barn med misstÀnkt septisk GBS- infektion odlas frÄn hörselgÄng, nasofarynx (högt prediktivt vÀrde bÄde vid positiva prov, men framförallt om negativa för GBS, cirka 99 %), navel och eventuellt maginnehÄll för att pÄvisa kolonisering och belysa om infekterat fostervatten kan ha förelegat. Blododling x 1 görs, prov frÄn cerebrospinalvÀtska (Csv) i förekommande fall om möjligt. Urinodling med blÄspunktion rekommenderas i första hand vid utredning av sen sepsis. Antigentest (latexagglutination) kan utföras pÄ Csv. Antigentest pÄ prov frÄn urin korrelerar bÀst till perifer kolonisering men inte till sepsis. Glöm ej att vÀcka frÄgan om den nyförlösta modern kan ha en lokal eller generell infektion som krÀver diagnostik och behandling! OmvÀnt Àr det ett observandum om GBS pÄvisats urogenitalt eller i blod hos en kvinna runt partus.
- Provtagning-blododling
- CNS-infektioner-provtagning och transport
- UVI-provtagning-blÄspunktion. Centrifugerad urin kan ocksÄ anvÀndas för antigentest.
- Hud och mjukdelar: Provtagning-praktiskt utförande, beskriver provtagning frÄn yttre foci.
- Screening: För optimal odlingsdiagnostik av GBS-bÀrarskap i vagina eller rektum anvÀnds selektiva odlingsmetoder. Laboratoriet mÄste dÀrför fÄ uppgift om den specifika frÄgestÀllningen. Vid frÄgestÀllningen GBS-kolonisering under graviditet skall prov för odling tas frÄn rektum, nedre delen av vagina (ej cervix) och urin.
- Provtagningsanvisningar frÄn kvinnliga genitalia i samband med screening i artikel Hud och mjukdelar: Provtagning-praktiskt utförande.
- Prov för molekylÀrbiologisk pÄvisning: Diagnostiken kan utföras exempelvis med Smart GBS (Cepheid) som Àr den första FDA-godkÀnda produkten som kan anvÀndas för direktpÄvisning av GBS frÄn vagina eller rektum eller efter buljonganrikning över natt, det senare ger samma kÀnslighet som odling men ger snabbare resultat.
- Ăvrig provtagning: GBS kan i förekommande fall pĂ„visas i prov frĂ„n urin, Csv, luftvĂ€gar och i prov frĂ„n yttre och inre organsystem enligt generella provtagningsprinciper.
Laboratoriediagnostik
AllmÀnt
Ett flertal diagnostiska metoder finns tillgÀngliga för pÄvisande av GBS i kliniska prov. OdlingspÄvisning Àr referensmetod, anvÀndbar i de flesta samanhang för diagnostiken. För pÄvisande av vaginal/rektal kolonisering anvÀnds anrikning i selektiv buljong. Vid diagnostik av neonatala infektioner kan odlingsdiagnostiken kompletteras med antigentest pÄ Csv eller urin. MolekylÀrbiologiska metoder finns ocksÄ tillgÀngliga, Àven för direktpÄvisning bedside. Erfarenheter i Sverige talar ocksÄ för att den skulle kunna anvÀndas pÄ svenska förlossningsavdelningarna, men rollen för metodiken Àr fortfarande oklar.
Referensmetodik
Odling Àr referensmetod.
- Referenssubstrat se Bilaga 1: Substratrecept- Hud, mjukdelar, skelett och inre organ. DĂ€r beskrivs fasta medier och anrikningsbuljong.
PrimÀrisolering, avlÀsning och identifiering
- Presumtiv diagnos: GBS vÀxer fram vid 37 °C pÄ sÄvÀl GC-medium/hematinagar i 5 % CO2 som anaerobt pÄ blodagarmedium. PÄ GC-mediet Àr kolonierna oftast tydliga vid avlÀsning efter 12-24 timmars inkubering och nÄgon fÀrgförÀndring av odlingsmediet brukar ej noteras. PÄ anaerobmediet Àr vÀxten bÀttre. Kolonierna Àr jÀmna, relativt platta och grÄaktiga. Varierande hemolys (alfa, beta eller ingen) pÄ blodagar, vanligen som en svag betahemolys omedelbart under och ibland runt kolonierna. Den syns tydligast om man stryker bort en koloni med steril platinös och inspekterar i bÄde pÄfallande och genomfallande ljus.
Differentialdiagnosen gÀller nÀrmast Listeria monocytogenes. Katalastest (negativ för GBS, positiv för Listeria) och direktmikroskopi av gramfÀrgat kolonimaterial skiljer bakterierna Ät. Observera att Listeria kan vara kockoid och vid delning likna en diplokock!
- Slutlig verifiering: Minimikriterier för diagnosen GBS Àr pÄvisning av gruppspecifikt polysackarid B-antigen (Lancefield-antigen B) genom latex- eller coagglutination av grampositiva kocker i kedjor (katalasnegativa) med eller utan pÄvisad betahemolys. Positiv CAMP-test (synergistisk hemolys med betatoxinet hos Staphylococcus aureus). En koloni kan behöva omstickas för förnyad undersökning av hemolys, latex-/co-agglutination, biokemiska tester, resistensbestÀmning, frysning och eventuell typning.
- Maldi-Tof kan identifiera GBS till artnivÄ.
Ăvriga diagnostiska metoder
- Direktmikroskopi av Csv-prov: GramfÀrgning av Csvprov visar i typiska fall grampositiva kocker i kedjor. Diagnostisk sensitivitet Àr ej kÀnd. AkridinorangefÀrgningens anvÀndbarhet Àr beskriven ovan, se ocksÄ t ex Neisseria meningitidis, och bilaga 2 (CNS).
- Antigendetektion: Som för Neisseria meningitidis. Kommersiellt tillgÀngliga reagens finns för latex- och co-agglutination av vÀrmebehandlad Csv. Diagnostisk sensitivitet uppskattas ligga kring 0,6. Kommersiella reagens finns ocksÄ för pÄvisande av GBS-antigen i koncentrerad urin.
- NukleinsyrapÄvisning: PCR-teknik som mÄngfaldigar en för streptokocker specifik del av 16S rRNA-genomet har visat sig anvÀndbar. Utvecklingen med att utnyttja för GBS specifika delar har rapporterats. Kommersiell metod för bedside-diagnostik av GBS-bÀrarskap finns tillgÀnglig men anvÀnds inte generellt.
- Serologi: Serologiska agglutinationstester avseende skydd och diagnostik av de olika GBS-typerna har anvÀnts.
- Anrikning av screeningprov frÄn vagina och rektum: Prov sÀtts vid ankomsten till laboratoriet i selektiv anrikningsbuljong som inkuberas i luft eller CO2 övernatt i 37
C, varefter spridning, inkubering och diagnos görs enligt principer ovan. För spridning efter anrikningen kan ocksÄ kommersiellt kromogent substrat (ej referenssubstrat) anvÀndas. Se artikel Kromogena substrat.
Epidemiologisk typning
Rekommendationer för typning föreligger ej för nÀrvarande.
Referensstammar
- GBS: CCUG 4208 (ATCC 13813)
Svarsrutiner
Fynd av Streptococcus agalactiae (GBS) svaras enligt laboratoriets rutiner.
Laboratorierapportering
Streptococcus agalactiae (GBS) Àr inte anmÀlningspliktig.
Referensfunktioner
Ej beslutade
Författare och faktagranskare
- SammanstÀlld av Magnus Thore, överlÀkare, Smittskyddsinstitutet
- Faktagranskad av Stellan HÄkansson, överlÀkare, Barn-och ungdomskliniken, Norrlands Universitetssjukhus
LĂ€nkar
- â HĂ„kansson, S., KĂ€llĂ©n, K. Impact and riskfactors for early-onset group B streptococcal morbidity:analysis of a national, population based cohort in Sweden 1997-2001.BJOG. 2006 Dec;113(12):1452-8.
- â Socialstyrelsen 2008-130-7: Prevention av tidiga infektioner med grupp B-streptokocker (GBS) hos nyfödda â Rekommendationer för riskbaserad profylax baserade pĂ„ underlag frĂ„n experter.
- â http://www.medscinet.se/infpreg/specinfo/main.asp?topic=11 Bo Jacobsson, ĂverlĂ€kare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Stellan HĂ„kansson, ĂverlĂ€kare, Barn- och ungdomskliniken, Norrlands Universitetssjukhus Kunskapscentrum för infektioner under graviditet
REFERENSER
- Slotved, H-C, et al. Serotype IX, a proposed new Streptococcus agalactiae serotype. J Clin Microbiol. 2007;45:2929-2936
- Olcén P, Lantz P-G, BÀckman A, RÄdström P. Rapid diagnosis of bacterial meningitis by a seminested PCR strategy. Scand J Infect Dis 1995;27:537-539.
- RÄdström P, BÀckman A, Qian N. Kragsbjerg P, PÄhison C, Olcén P. Detection of bacterial DNA in cerebrospinal fluid by an assay for simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and streptococci using a seminested PCR strategy. J Clin Microbiol 1994;32:2738-2744.
- Tessin I, Trollfors B, Thiringer K. Incidence and etiology of neonatal septicemia and meningitis in western Sweden 1975-1986. Acta Paediatr Scand 1990;79:1023-1030.
- El Helali N, Nguyen JC, Ly A, et al. Diagnostic Accuracy of a Rapid Real-Time Chain Reaction Assay for Uneiversal Intrapartum Group B Streptococcus Screening. Clin Infect Dis 2009;49:417-23 [1]
- Thore M, Faxelius G, Hedin G, Johnsson H, Ringertz S, Schröder S, Schwan A, Thid S, Ohrner Y. The role of a commercial latex agglutination test in the diagnosis of group B streptococcal infection in neonates. Acta Paediatr Scand. 1991 Feb;80(2):167-72.