Streptococcus agalactiae (GBS)

Artikel sammanställd juni 2012, faktagranskad och modifierad juli 2012

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

---

Streptococcus agalactiae (grupp B streptokocker eller GBS)

Smittämnet

Streptococcus agalactiae är vid sidan av grupp B streptokocker (GBS, elementkod ATCC 13813 i NPU-kodsystemet) referensbeteckning för streptokocker tillhörande grupp B. GBS är fakultativt anaeroba, grampositiva kocker som oftast förekommer i korta kedjeformer. De hänförs till de betahemolyserande streptokockerna tillsammans med grupp A, C, och G streptokocker. Serotypning av GBS kan göras av kapselpolysackarider, för närvarande identifieras 9 serotyper: Ia, Ib, II - VIII. Ytterligare en serotyp, IX, har senare föreslagits (Slotved et al). Serotypning har inget direkt diagnostiskt värde, men kan vara av epidemiologiskt intresse.

Patogenes

GBS hör till den normala floran i tarmen och urogenitalt hos både kvinnor och män. Asymtomatiskt bärarskap av GBS kan också förekomma i munhåla och svalg (orofarynx och hypofarynx). I anslutning till förlossning kan barnet koloniseras.

De viktigaste virulensfaktorerna hos GBS är kapseln och olika ytproteiner, möjligen även gruppspecifika kolhydrater. Kapseln är typvariabel och antifagocytär. Ytproteiner, främst a och Rib, tycks spela roll som slemhinneadhesiner. Gruppspecifika kolhydrater har experimentellt visats bidra till akut lungskada. Skydd mot GBS-infektion hos nyfödda är avhängig maternella typspecifika antikroppar mot kapseln och/eller antikroppar mot nämnda ytproteiner.

För urinvägarna klassificeras GBS som tveksamt patogen.

Klinik

• Neonatala infektioner: GBS-infektioner ( bakteriemi, pneumoni eller meningit) drabbar företrädesvis barn i anslutning till födelsen eller strax därefter, och är ofta en yttring av att bakterien spritt sig septiskt efter smitta från moderns genitalia eller blod. Hematogen spridning från mor till barn är dock sannolikt ovanlig. Incidensen av GBS-sepsis anges till mellan 0,2 till 2 fall/1000 levande födda. Cirka 90 % insjuknar inom de första 24 timmarna efter förlossningen (early onset dag 0-6), men infektioner kan uppträda upp till tre månader efter förlossningen (late onset >1 vecka-3 månader, även längre tidsintervall kan förekomma). Mortaliteten är idag cirka 5 % och drabbar framförallt för tidigt födda barn. Asymtomatiskt genitalt bärarskap av GBS noteras hos 25-40 % av gravida kvinnor och cirka 70 % av barnen till koloniserade mödrar koloniseras i samband med förlossningen. Förutom vid underburenhet föreligger också särskild risk för allvarlig GBS-infektion hos barnet om tidigare fött syskon haft allvarlig GBS-infektion eller bakteriuri/UVI orsakad av GBS. Långvarig vattenavgång (>18 timmar) och maternell feber under förlossningen (>38 °C ) är också särskilda riskfaktorer.
• Hos vuxna kan diabetes och andra kroniska sjukdomar predisponera för GBS-infektion i nedre luftvägarna. Infektioner i övre luftvägar är mycket sällsynt. GBS kan visserligen ibland isoleras vid symtomatisk svalginfektion men dess betydelse är omdiskuterad. En speciell form av postoperativ cellulit ses efter bypass-kirurgi vid tagstället för vena saphena magna. De vanligaste patogenerna är GBS, GCS och GGS. Infektioner i handen (ovanlig etiologi), ischemiska sår (GBS i blandflora), mastit och infektioner i thorax kan orsakas av GBS. Vid långvarig vattenavgång kan kvinnan drabbas av intra-amniotisk GBS-infektion, endometrit eller sepsis.
• I urin klassas GBS tillsammans med KNS, Pseudomonas, Acinetobacter och Stenotrophomonas som tveksamt patogena arter; de kan sägas vara bakterier som ibland koloniserar patienter i samband med sjukhusvård och kan orsaka VUVI. Även samhällsförvärvad infektion förekommer. Endast i blåspunktionsprov kan man med någon grad av säkerhet våga anse att odlingsfynd av GBS är relevant. Däremot kan förekomst av GBS i urinprov tala för urogenital kolonisering, varför fyndet ska rapporteras av detta skäl.

Epidemiologi

Invasiv GBS-infektion (pneumoni, sepsis, meningit) förekommer hos upp till drygt 0,1 % av nyfödda trots preventiva åtgärder (i Sverige omkring 1,2/1000 levande födda). Varje år dör 4–5 nyfödda barn av grupp B-streptokocksinfektion (GBS). De vanligaste serotyperna som orsakar neonatala infektioner är Ia, III och V, men serotyperna Ib och II förekommer också.

Prevention

Frekvensen neonatala infektioner har reducerats genom förebyggande åtgärder (antibiotikabahandling intrapartum), men effekten av sådana åtgärder i Sverige har inte utvärderats. Sådan utvärdering planeras. Bedsidediagnostik av maternellt bärarskap i samband med förlossningen med PCR-metod har prövats, men rollen i diagnostiken är ännu oklar. För närvarande bedöms det inte aktuellt att införa allmän screening för GBS i Sverige.

Vaccin finns inte tillgängligt men prövningar pågår.

Provtagning

• Neonatal GBS-infektion: Nyförlösta barn med misstänkt septisk GBS- infektion odlas från hörselgång, nasofarynx (högt prediktivt värde både vid positiva prov, men framförallt om negativa för GBS, cirka 99 %), navel och eventuellt maginnehåll för att påvisa kolonisering och belysa om infekterat fostervatten kan ha förelegat. Blododling x 1 görs, prov från cerebrospinalvätska (Csv) i förekommande fall om möjligt. Urinodling med blåspunktion rekommenderas i första hand vid utredning av sen sepsis. Antigentest (latexagglutination) kan utföras på Csv. Antigentest på prov från urin korrelerar bäst till perifer kolonisering men inte till sepsis. Glöm ej att väcka frågan om den nyförlösta modern kan ha en lokal eller generell infektion som kräver diagnostik och behandling! Omvänt är det ett observandum om GBS påvisats urogenitalt eller i blod hos en kvinna runt partus.
  • Provtagning-blododling
  • CNS-infektioner-provtagning och transport
  • UVI-provtagning-blåspunktion. Centrifugerad urin kan också användas för antigentest.
  • Hud och mjukdelar: Provtagning-praktiskt utförande, beskriver provtagning från yttre foci.
• Screening: För optimal odlingsdiagnostik av GBS-bärarskap i vagina eller rektum används selektiva odlingsmetoder. Laboratoriet måste därför få uppgift om den specifika frågeställningen. Vid frågeställningen GBS-kolonisering under graviditet skall prov för odling tas från rektum, nedre delen av vagina (ej cervix) och urin.
  • Provtagningsanvisningar från kvinnliga genitalia i samband med screening i artikel Hud och mjukdelar: Provtagning-praktiskt utförande.
  • Prov för molekylärbiologisk påvisning: Diagnostiken kan utföras exempelvis med Smart GBS (Cepheid) som är den första FDA-godkända produkten som kan användas för direktpåvisning av GBS från vagina eller rektum eller efter buljonganrikning över natt, det senare ger samma känslighet som odling men ger snabbare resultat.
• Övrig provtagning: GBS kan i förekommande fall påvisas i prov från urin, Csv, luftvägar och i prov från yttre och inre organsystem enligt generella provtagningsprinciper.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Ett flertal diagnostiska metoder finns tillgängliga för påvisande av GBS i kliniska prov. Odlingspåvisning är referensmetod, användbar i de flesta samanhang för diagnostiken. För påvisande av vaginal/rektal kolonisering används anrikning i selektiv buljong. Vid diagnostik av neonatala infektioner kan odlingsdiagnostiken kompletteras med antigentest på Csv eller urin. Molekylärbiologiska metoder finns också tillgängliga, även för direktpåvisning bedside. Erfarenheter i Sverige talar också för att den skulle kunna användas på svenska förlossningsavdelningarna, men rollen för metodiken är fortfarande oklar.

Referensmetodik

Odling är referensmetod.

• Referenssubstrat se Bilaga 1: Substratrecept- Hud, mjukdelar, skelett och inre organ. Där beskrivs fasta medier och anrikningsbuljong.

Primärisolering, avläsning och identifiering

• Presumtiv diagnos: GBS växer fram vid 37 °C på såväl GC-medium/hematinagar i 5 % CO₂ som anaerobt på blodagarmedium. På GC-mediet är kolonierna oftast tydliga vid avläsning efter 12-24 timmars inkubering och någon färgförändring av odlingsmediet brukar ej noteras. På anaerobmediet är växten bättre. Kolonierna är jämna, relativt platta och gråaktiga. Varierande hemolys (alfa, beta eller ingen) på blodagar, vanligen som en svag betahemolys omedelbart under och ibland runt kolonierna. Den syns tydligast om man stryker bort en koloni med steril platinös och inspekterar i både påfallande och genomfallande ljus.

Differentialdiagnosen gäller närmast Listeria monocytogenes. Katalastest (negativ för GBS, positiv för Listeria) och direktmikroskopi av gramfärgat kolonimaterial skiljer bakterierna åt. Observera att Listeria kan vara kockoid och vid delning likna en diplokock!

• Slutlig verifiering: Minimikriterier för diagnosen GBS är påvisning av gruppspecifikt polysackarid B-antigen (Lancefield-antigen B) genom latex- eller coagglutination av grampositiva kocker i kedjor (katalasnegativa) med eller utan påvisad betahemolys. Positiv CAMP-test (synergistisk hemolys med betatoxinet hos Staphylococcus aureus). En koloni kan behöva omstickas för förnyad undersökning av hemolys, latex-/co-agglutination, biokemiska tester, resistensbestämning, frysning och eventuell typning.

• Maldi-Tof kan identifiera GBS till artnivå.

Övriga diagnostiska metoder

• Direktmikroskopi av Csv-prov: Gramfärgning av Csvprov visar i typiska fall grampositiva kocker i kedjor. Diagnostisk sensitivitet är ej känd. Akridinorangefärgningens användbarhet är beskriven ovan, se också t ex Neisseria meningitidis, och bilaga 2 (CNS).
• Antigendetektion: Som för Neisseria meningitidis. Kommersiellt tillgängliga reagens finns för latex- och co-agglutination av värmebehandlad Csv. Diagnostisk sensitivitet uppskattas ligga kring 0,6. Kommersiella reagens finns också för påvisande av GBS-antigen i koncentrerad urin.
• Nukleinsyrapåvisning: PCR-teknik som mångfaldigar en för streptokocker specifik del av 16S rRNA-genomet har visat sig användbar. Utvecklingen med att utnyttja för GBS specifika delar har rapporterats. Kommersiell metod för bedside-diagnostik av GBS-bärarskap finns tillgänglig men används inte generellt.
• Serologi: Serologiska agglutinationstester avseende skydd och diagnostik av de olika GBS-typerna har använts.
• Anrikning av screeningprov från vagina och rektum: Prov sätts vid ankomsten till laboratoriet i selektiv anrikningsbuljong som inkuberas i luft eller CO₂ övernatt i 37 $^0$C, varefter spridning, inkubering och diagnos görs enligt principer ovan. För spridning efter anrikningen kan också kommersiellt kromogent substrat (ej referenssubstrat) användas. Se artikel Kromogena substrat.

Epidemiologisk typning

Rekommendationer för typning föreligger ej för närvarande.

Referensstammar

• GBS: CCUG 4208 (ATCC 13813)

Svarsrutiner

Fynd av Streptococcus agalactiae (GBS) svaras enligt laboratoriets rutiner.

Laboratorierapportering

Streptococcus agalactiae (GBS) är inte anmälningspliktig.

Referensfunktioner

Ej beslutade

Författare och faktagranskare

• Sammanställd av Magnus Thore, överläkare, Smittskyddsinstitutet
• Faktagranskad av Stellan Håkansson, överläkare, Barn-och ungdomskliniken, Norrlands Universitetssjukhus

REFERENSER

• Slotved, H-C, et al. Serotype IX, a proposed new Streptococcus agalactiae serotype. J Clin Microbiol. 2007;45:2929-2936
• Olcén P, Lantz P-G, Bäckman A, Rådström P. Rapid diagnosis of bacterial meningitis by a seminested PCR strategy. Scand J Infect Dis 1995;27:537-539.
• Rådström P, Bäckman A, Qian N. Kragsbjerg P, Påhison C, Olcén P. Detection of bacterial DNA in cerebrospinal fluid by an assay for simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and streptococci using a seminested PCR strategy. J Clin Microbiol 1994;32:2738-2744.
• Tessin I, Trollfors B, Thiringer K. Incidence and etiology of neonatal septicemia and meningitis in western Sweden 1975-1986. Acta Paediatr Scand 1990;79:1023-1030.
• El Helali N, Nguyen JC, Ly A, et al. Diagnostic Accuracy of a Rapid Real-Time Chain Reaction Assay for Uneiversal Intrapartum Group B Streptococcus Screening. Clin Infect Dis 2009;49:417-23 [1]
• Thore M, Faxelius G, Hedin G, Johnsson H, Ringertz S, Schröder S, Schwan A, Thid S, Ohrner Y. The role of a commercial latex agglutination test in the diagnosis of group B streptococcal infection in neonates. Acta Paediatr Scand. 1991 Feb;80(2):167-72.