Streptococcus agalactiae (GBS)

Hoppa till: navigering, sök

Artikel sammanstÀlld juni 2012, faktagranskad och modifierad juli 2012


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ


Streptococcus agalactiae (grupp B streptokocker eller GBS)

SmittÀmnet

Streptococcus agalactiae Àr vid sidan av grupp B streptokocker (GBS, elementkod ATCC 13813 i NPU-kodsystemet) referensbeteckning för streptokocker tillhörande grupp B. GBS Àr fakultativt anaeroba, grampositiva kocker som oftast förekommer i korta kedjeformer. De hÀnförs till de betahemolyserande streptokockerna tillsammans med grupp A, C, och G streptokocker. Serotypning av GBS kan göras av kapselpolysackarider, för nÀrvarande identifieras 9 serotyper: Ia, Ib, II - VIII. Ytterligare en serotyp, IX, har senare föreslagits (Slotved et al). Serotypning har inget direkt diagnostiskt vÀrde, men kan vara av epidemiologiskt intresse.

Patogenes

GBS hör till den normala floran i tarmen och urogenitalt hos bÄde kvinnor och mÀn. Asymtomatiskt bÀrarskap av GBS kan ocksÄ förekomma i munhÄla och svalg (orofarynx och hypofarynx). I anslutning till förlossning kan barnet koloniseras.

De viktigaste virulensfaktorerna hos GBS Àr kapseln och olika ytproteiner, möjligen Àven gruppspecifika kolhydrater. Kapseln Àr typvariabel och antifagocytÀr. Ytproteiner, frÀmst a och Rib, tycks spela roll som slemhinneadhesiner. Gruppspecifika kolhydrater har experimentellt visats bidra till akut lungskada. Skydd mot GBS-infektion hos nyfödda Àr avhÀngig maternella typspecifika antikroppar mot kapseln och/eller antikroppar mot nÀmnda ytproteiner.

För urinvÀgarna klassificeras GBS som tveksamt patogen.

Klinik

  • Neonatala infektioner: GBS-infektioner ( bakteriemi, pneumoni eller meningit) drabbar företrĂ€desvis barn i anslutning till födelsen eller strax dĂ€refter, och Ă€r ofta en yttring av att bakterien spritt sig septiskt efter smitta frĂ„n moderns genitalia eller blod. Hematogen spridning frĂ„n mor till barn Ă€r dock sannolikt ovanlig. Incidensen av GBS-sepsis anges till mellan 0,2 till 2 fall/1000 levande födda. Cirka 90 % insjuknar inom de första 24 timmarna efter förlossningen (early onset dag 0-6), men infektioner kan upptrĂ€da upp till tre mĂ„nader efter förlossningen (late onset >1 vecka-3 mĂ„nader, Ă€ven lĂ€ngre tidsintervall kan förekomma). Mortaliteten Ă€r idag cirka 5 % och drabbar framförallt för tidigt födda barn. Asymtomatiskt genitalt bĂ€rarskap av GBS noteras hos 25-40 % av gravida kvinnor och cirka 70 % av barnen till koloniserade mödrar koloniseras i samband med förlossningen. Förutom vid underburenhet föreligger ocksĂ„ sĂ€rskild risk för allvarlig GBS-infektion hos barnet om tidigare fött syskon haft allvarlig GBS-infektion eller bakteriuri/UVI orsakad av GBS. LĂ„ngvarig vattenavgĂ„ng (>18 timmar) och maternell feber under förlossningen (>38 °C ) Ă€r ocksĂ„ sĂ€rskilda riskfaktorer.
  • Hos vuxna kan diabetes och andra kroniska sjukdomar predisponera för GBS-infektion i nedre luftvĂ€garna. Infektioner i övre luftvĂ€gar Ă€r mycket sĂ€llsynt. GBS kan visserligen ibland isoleras vid symtomatisk svalginfektion men dess betydelse Ă€r omdiskuterad. En speciell form av postoperativ cellulit ses efter bypass-kirurgi vid tagstĂ€llet för vena saphena magna. De vanligaste patogenerna Ă€r GBS, GCS och GGS. Infektioner i handen (ovanlig etiologi), ischemiska sĂ„r (GBS i blandflora), mastit och infektioner i thorax kan orsakas av GBS. Vid lĂ„ngvarig vattenavgĂ„ng kan kvinnan drabbas av intra-amniotisk GBS-infektion, endometrit eller sepsis.
  • I urin klassas GBS tillsammans med KNS, Pseudomonas, Acinetobacter och Stenotrophomonas som tveksamt patogena arter; de kan sĂ€gas vara bakterier som ibland koloniserar patienter i samband med sjukhusvĂ„rd och kan orsaka VUVI. Även samhĂ€llsförvĂ€rvad infektion förekommer. Endast i blĂ„spunktionsprov kan man med nĂ„gon grad av sĂ€kerhet vĂ„ga anse att odlingsfynd av GBS Ă€r relevant. DĂ€remot kan förekomst av GBS i urinprov tala för urogenital kolonisering, varför fyndet ska rapporteras av detta skĂ€l.

Epidemiologi

Invasiv GBS-infektion (pneumoni, sepsis, meningit) förekommer hos upp till drygt 0,1 % av nyfödda trots preventiva Ă„tgĂ€rder (i Sverige omkring 1,2/1000 levande födda[1]). Varje Ă„r dör 4–5 nyfödda barn av grupp B-streptokocksinfektion (GBS). De vanligaste serotyperna som orsakar neonatala infektioner Ă€r Ia, III och V, men serotyperna Ib och II förekommer ocksĂ„.

Prevention

Frekvensen neonatala infektioner har reducerats genom förebyggande ÄtgÀrder (antibiotikabahandling intrapartum[2]), men effekten av sÄdana ÄtgÀrder i Sverige har inte utvÀrderats. SÄdan utvÀrdering planeras. Bedsidediagnostik av maternellt bÀrarskap i samband med förlossningen med PCR-metod har prövats, men rollen i diagnostiken Àr Ànnu oklar. För nÀrvarande bedöms det inte aktuellt att införa allmÀn screening för GBS i Sverige.[3]

Vaccin finns inte tillgÀngligt men prövningar pÄgÄr.

Provtagning

  • Neonatal GBS-infektion: Nyförlösta barn med misstĂ€nkt septisk GBS- infektion odlas frĂ„n hörselgĂ„ng, nasofarynx (högt prediktivt vĂ€rde bĂ„de vid positiva prov, men framförallt om negativa för GBS, cirka 99 %), navel och eventuellt maginnehĂ„ll för att pĂ„visa kolonisering och belysa om infekterat fostervatten kan ha förelegat. Blododling x 1 görs, prov frĂ„n cerebrospinalvĂ€tska (Csv) i förekommande fall om möjligt. Urinodling med blĂ„spunktion rekommenderas i första hand vid utredning av sen sepsis. Antigentest (latexagglutination) kan utföras pĂ„ Csv. Antigentest pĂ„ prov frĂ„n urin korrelerar bĂ€st till perifer kolonisering men inte till sepsis. Glöm ej att vĂ€cka frĂ„gan om den nyförlösta modern kan ha en lokal eller generell infektion som krĂ€ver diagnostik och behandling! OmvĂ€nt Ă€r det ett observandum om GBS pĂ„visats urogenitalt eller i blod hos en kvinna runt partus.
  • Screening: För optimal odlingsdiagnostik av GBS-bĂ€rarskap i vagina eller rektum anvĂ€nds selektiva odlingsmetoder. Laboratoriet mĂ„ste dĂ€rför fĂ„ uppgift om den specifika frĂ„gestĂ€llningen. Vid frĂ„gestĂ€llningen GBS-kolonisering under graviditet skall prov för odling tas frĂ„n rektum, nedre delen av vagina (ej cervix) och urin.
    • Provtagningsanvisningar frĂ„n kvinnliga genitalia i samband med screening i artikel Hud och mjukdelar: Provtagning-praktiskt utförande.
    • Prov för molekylĂ€rbiologisk pĂ„visning: Diagnostiken kan utföras exempelvis med Smart GBS (Cepheid) som Ă€r den första FDA-godkĂ€nda produkten som kan anvĂ€ndas för direktpĂ„visning av GBS frĂ„n vagina eller rektum eller efter buljonganrikning över natt, det senare ger samma kĂ€nslighet som odling men ger snabbare resultat.
  • Övrig provtagning: GBS kan i förekommande fall pĂ„visas i prov frĂ„n urin, Csv, luftvĂ€gar och i prov frĂ„n yttre och inre organsystem enligt generella provtagningsprinciper.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Ett flertal diagnostiska metoder finns tillgÀngliga för pÄvisande av GBS i kliniska prov. OdlingspÄvisning Àr referensmetod, anvÀndbar i de flesta samanhang för diagnostiken. För pÄvisande av vaginal/rektal kolonisering anvÀnds anrikning i selektiv buljong. Vid diagnostik av neonatala infektioner kan odlingsdiagnostiken kompletteras med antigentest pÄ Csv eller urin. MolekylÀrbiologiska metoder finns ocksÄ tillgÀngliga, Àven för direktpÄvisning bedside. Erfarenheter i Sverige talar ocksÄ för att den skulle kunna anvÀndas pÄ svenska förlossningsavdelningarna, men rollen för metodiken Àr fortfarande oklar.

Referensmetodik

Odling Àr referensmetod.

PrimÀrisolering, avlÀsning och identifiering

  • Presumtiv diagnos: GBS vĂ€xer fram vid 37 °C pĂ„ sĂ„vĂ€l GC-medium/hematinagar i 5 % CO2 som anaerobt pĂ„ blodagarmedium. PĂ„ GC-mediet Ă€r kolonierna oftast tydliga vid avlĂ€sning efter 12-24 timmars inkubering och nĂ„gon fĂ€rgförĂ€ndring av odlingsmediet brukar ej noteras. PĂ„ anaerobmediet Ă€r vĂ€xten bĂ€ttre. Kolonierna Ă€r jĂ€mna, relativt platta och grĂ„aktiga. Varierande hemolys (alfa, beta eller ingen) pĂ„ blodagar, vanligen som en svag betahemolys omedelbart under och ibland runt kolonierna. Den syns tydligast om man stryker bort en koloni med steril platinös och inspekterar i bĂ„de pĂ„fallande och genomfallande ljus.

Differentialdiagnosen gÀller nÀrmast Listeria monocytogenes. Katalastest (negativ för GBS, positiv för Listeria) och direktmikroskopi av gramfÀrgat kolonimaterial skiljer bakterierna Ät. Observera att Listeria kan vara kockoid och vid delning likna en diplokock!

  • Slutlig verifiering: Minimikriterier för diagnosen GBS Ă€r pĂ„visning av gruppspecifikt polysackarid B-antigen (Lancefield-antigen B) genom latex- eller coagglutination av grampositiva kocker i kedjor (katalasnegativa) med eller utan pĂ„visad betahemolys. Positiv CAMP-test (synergistisk hemolys med betatoxinet hos Staphylococcus aureus). En koloni kan behöva omstickas för förnyad undersökning av hemolys, latex-/co-agglutination, biokemiska tester, resistensbestĂ€mning, frysning och eventuell typning.
  • Maldi-Tof kan identifiera GBS till artnivĂ„.

Övriga diagnostiska metoder

  • Direktmikroskopi av Csv-prov: GramfĂ€rgning av Csvprov visar i typiska fall grampositiva kocker i kedjor. Diagnostisk sensitivitet Ă€r ej kĂ€nd. AkridinorangefĂ€rgningens anvĂ€ndbarhet Ă€r beskriven ovan, se ocksĂ„ t ex Neisseria meningitidis, och bilaga 2 (CNS).
  • Antigendetektion: Som för Neisseria meningitidis. Kommersiellt tillgĂ€ngliga reagens finns för latex- och co-agglutination av vĂ€rmebehandlad Csv. Diagnostisk sensitivitet uppskattas ligga kring 0,6. Kommersiella reagens finns ocksĂ„ för pĂ„visande av GBS-antigen i koncentrerad urin.
  • NukleinsyrapĂ„visning: PCR-teknik som mĂ„ngfaldigar en för streptokocker specifik del av 16S rRNA-genomet har visat sig anvĂ€ndbar. Utvecklingen med att utnyttja för GBS specifika delar har rapporterats. Kommersiell metod för bedside-diagnostik av GBS-bĂ€rarskap finns tillgĂ€nglig men anvĂ€nds inte generellt.
  • Serologi: Serologiska agglutinationstester avseende skydd och diagnostik av de olika GBS-typerna har anvĂ€nts.
  • Anrikning av screeningprov frĂ„n vagina och rektum: Prov sĂ€tts vid ankomsten till laboratoriet i selektiv anrikningsbuljong som inkuberas i luft eller CO2 övernatt i 37 ^0C, varefter spridning, inkubering och diagnos görs enligt principer ovan. För spridning efter anrikningen kan ocksĂ„ kommersiellt kromogent substrat (ej referenssubstrat) anvĂ€ndas. Se artikel Kromogena substrat.

Epidemiologisk typning

Rekommendationer för typning föreligger ej för nÀrvarande.

Referensstammar

  • GBS: CCUG 4208 (ATCC 13813)

Svarsrutiner

Fynd av Streptococcus agalactiae (GBS) svaras enligt laboratoriets rutiner.

Laboratorierapportering

Streptococcus agalactiae (GBS) Àr inte anmÀlningspliktig.

Referensfunktioner

Ej beslutade

Författare och faktagranskare

  • SammanstĂ€lld av Magnus Thore, överlĂ€kare, Smittskyddsinstitutet
  • Faktagranskad av Stellan HĂ„kansson, överlĂ€kare, Barn-och ungdomskliniken, Norrlands Universitetssjukhus

LĂ€nkar

  1. ↑ HĂ„kansson, S., KĂ€llĂ©n, K. Impact and riskfactors for early-onset group B streptococcal morbidity:analysis of a national, population based cohort in Sweden 1997-2001.BJOG. 2006 Dec;113(12):1452-8.
  2. ↑ Socialstyrelsen 2008-130-7: Prevention av tidiga infektioner med grupp B-streptokocker (GBS) hos nyfödda – Rekommendationer för riskbaserad profylax baserade pĂ„ underlag frĂ„n experter.
  3. ↑ http://www.medscinet.se/infpreg/specinfo/main.asp?topic=11 Bo Jacobsson, ÖverlĂ€kare, Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Stellan HĂ„kansson, ÖverlĂ€kare, Barn- och ungdomskliniken, Norrlands Universitetssjukhus Kunskapscentrum för infektioner under graviditet

REFERENSER

  • Slotved, H-C, et al. Serotype IX, a proposed new Streptococcus agalactiae serotype. J Clin Microbiol. 2007;45:2929-2936
  • OlcĂ©n P, Lantz P-G, BĂ€ckman A, RĂ„dström P. Rapid diagnosis of bacterial meningitis by a seminested PCR strategy. Scand J Infect Dis 1995;27:537-539.
  • RĂ„dström P, BĂ€ckman A, Qian N. Kragsbjerg P, PĂ„hison C, OlcĂ©n P. Detection of bacterial DNA in cerebrospinal fluid by an assay for simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and streptococci using a seminested PCR strategy. J Clin Microbiol 1994;32:2738-2744.
  • Tessin I, Trollfors B, Thiringer K. Incidence and etiology of neonatal septicemia and meningitis in western Sweden 1975-1986. Acta Paediatr Scand 1990;79:1023-1030.
  • El Helali N, Nguyen JC, Ly A, et al. Diagnostic Accuracy of a Rapid Real-Time Chain Reaction Assay for Uneiversal Intrapartum Group B Streptococcus Screening. Clin Infect Dis 2009;49:417-23 [1]
  • Thore M, Faxelius G, Hedin G, Johnsson H, Ringertz S, Schröder S, Schwan A, Thid S, Ohrner Y. The role of a commercial latex agglutination test in the diagnosis of group B streptococcal infection in neonates. Acta Paediatr Scand. 1991 Feb;80(2):167-72.