Listeria monocytogenes-hud och mjukdelar/CNS

Artikeln sammanslagen och uppdaterad i mars 2012. Innehållet är preliminärt i avvaktan på konsensusförfarande

Huvudartikel

Till innehållsförteckningen Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

och

förgreningssidan Listeria monocytogenes som listar artiklar om Listerios.

Listeria monocytogenes[redigera]

Smittämnet[redigera]

Listeria monocytogenes (och mycket ovanligt L. ivanovii som inte vidare beskrivs i denna artikel) inom genus Listeria kan ge infektion hos människa. L. monocytogenes beskrevs sannolikt första gången 1911 av veterinären professor ’Gustav Hülphers’ i Stockholm som isolerade den från kanin, som vid infektion uppvisar ett kraftigt immunsvar med typisk ökning av antalet monocyter. Detta fick tjäna som underlag för bakterienamnet.

Listeria sp. är grampositiva, icke sporbildande, icke förgrenade, fakultativt anaeroba små stavar. Trots att bakterierna inte är sporbildande har de stor motståndskraft mot uttorkning, värme och kyla. Typiska egenskaper är rörlighet vid 20-25 °C och tillväxt i kylskåpstemperatur. Bakterien återfinns främst i livsmedel men har också isolerats från olika typer av miljöer såsom jord, där den kan betraktas som en saprofyt, och från olika djurslag, både vilda och domesticerade. Den frekventa förekomsten i livsmedel resulterar i att 1-5 % av vuxna är asymptomatiska bärare av Listeria monocytogenes. Listeriainfektion betraktas som en zoonos.

Patogenes och patofysiologi[redigera]

Incidensen av listeriainfektion är låg i Sverige vilket kan förklaras av att immunkompetenta sällan utvecklar symtom. Bakterierna har förmågan att penetrera tarmslemhinnan och därvid orsaka invasiv sjukdom. Penetrationen av tarmslemhinnan sker med hjälp av det bakteriella proteinet internalin som sitter på ytan på bakterien och som specifikt interagerar med humant E-cadherin på epitelcellsväggen. Det humana adhesionsproteinet finns även i de epitelceller som normalt svarar för upprätthållandet av blod-hjärnbarriären. Bakterien replikerar i fagocyter och i Peyer´s plaque. Resistens mot listeriainfektion är beroende av en fungerande cellmedierad immunitet. Detta förklarar också varför risken för listeriainfektion är störst hos immunsupprimerade och gravida. AIDS-patienter utgör en annan riskgrupp. Infektion hos foster sker sannolikt genom överföring via placenta.

Symtom och klinisk bild[redigera]

Listeriainfektion drabbar främst nyfödda och immunsupprimerade vuxna. Flest fall ses hos personer över 65 år. Sjukdomen yttrar sig som septikemi eller meningit. Inkubationstiden är ungefär 30 dagar men varierar från 1 till 90 dygn. Insjuknande i meningit hos äldre behöver ej vara helt akut, vilket kan medföra att diagnosen bakteriell meningit ej aktualiseras omedelbart. Vid cerebral påverkan utan påtaglig orsak hos äldre bör lumbalpunktion göras frikostigt. Om en patient med L. monocytogenes-meningit är vuxen bör förekomst av eventuell immundefekt utredas. Utredning av eventuell smitta med livsmedel är en uppgift för smittskyddsläkare. Begränsade hudinfektioner har iakttagits hos veterinärer och bönder som hanterat aborterade kalvar och fjäderfä. L. monocytogenes har också identifierats som orsak till livsmedelsburen febril gastroenterit.

Neonatal listeriainfektion uppträder som tidig infektion där smittan överförts intrauterint. Sen neonatal listeriainfektion uppträder dagar upp till veckor efter förlossningen, ofta som meningit ochorsakas av smitta vid passagen genom förlossningskanalen. Modern till patient med neonatal meningit bör undersökas för bedömning om behandling också av henne är behövlig. Vårdrelaterad smitta finns beskriven.

Bensylpenicillin eller ampicillin i kombination med aminoglykosid är gängse effektiv behandling vid listeriainfektion.

Epidemiologi[redigera]

Listeriainfektion drabbar framförallt äldre personer och personer med nedsatt immunförsvar som till exempel svårt cancersjuka. Gravida kvinnor och deras foster utgör också en viktig riskgrupp och Livsmedelsverket ger råd om kost till gravida kvinnor sedan början på 90-talet. Antalet gravida kvinnor eller nyfödda barn med listeriainfektion har minskat sedan 90-talet och under senare år har 1-2 gravida kvinnor/nyfödda barn rapporterats med infektionen (med undantag för 2007 med fem rapporterade fall hos gravida och 2010 med sju rapporterade fall hos gravida). Då totalantalet listeriafall har ökat sedan 90-talet är det viktigt att analysera hur andelen fall hos gravida har förändrats över tid.

Listeria är en betydelsefull livsmedelsburen patogen. Överföring via livsmedel beskrevs första gången 1981 i Kanada med coleslaw (hackad vitkålsallad), sannolikt smittad genom fekalt förorenat vatten. I Sverige anses kallrökta och gravade fiskprodukter vara den mest betydelsefulla smittkällan. Listeriautbrott är ovanligt i Sverige och de flesta fallen är sporadiska. I ett utbrott 1994-1995 med nio fall kunde sex fall kopplas samman med gravad lax som fanns kvar i ett kylskåp. Sommaren 2001 insjuknade ett 30-tal personer efter att ha ätit ost, som tillverkats på en bondgård. På ett sjukhus i Norge inträffade 2007 ett utbrott med 17 fall varav tre personer avled. Smittkällan i utbrottet var en pastöriserad camembertost som innehöll extremt höga halter av listeriabakterier. År 2008 inträffade ett stort utbrott i Kanada med 57 fall varav 23 avled. Utbrottet orsakades av kontaminerade ”ready-to-eat” köttprodukter från ett av landets största livsmedelsproducenter. Gemensamt för dessa födoämnen är att de förtärs utan vidare värmebehandling. USA hade under 2011 ett stort Listeria-utbrott som sträckte sig över 28 delstater. Utbrottet orsakades av cantaloupmeloner. Totalt dog 30 personer i utbrottet vilket är det värsta livsmedelsburna utbrottet sedan CDC (Center of Disease Prevention and Control) startade räknat i antalet dödsfall.

I Sverige rapporteras 50-60 fall av listeriainfektion årligen men incidensen har ökat sedan 1997. År 2011 var 89 % över 60 år och åldersgruppen över 80 år var den vanligaste med 38 % av samtliga fall. Ungefär en tredjedel av listeriainfekterade avlider och för majoriteten sker detta inom en månad efter insjuknings- eller provtagningsdatum. Det är dock svårt att säga vilken roll listeriainfektionen spelar eftersom de flesta av patienterna led av svåra bakomliggande sjukdomar.

Prevention[redigera]

Vaccin mot Listeria saknas.

Se också Folkhälsomyndighetens hemsida om listeriainfektion [1]

Provtagning och transport[redigera]

L. monocytogenes isoleras vanligen från blod, Csv och amnionvätska. Provtagning kan också övervägas från cervix och i förekommande fall från obduktionsmaterial.

Vid septisk sjukdomsbild tas prov från blod och cerebrospinalvätska (Csv).

Provtagning från andra lokaler sker enligt allmänna rutiner beskrivna i artikeln Hud och mjukdelar: Provtagning-allmänt och Hud och mjukdelar: Provtagning-praktiskt utförande.

Vanlig fecesodling är suboptimal för isolering av L. monocytogenes. Kommersiella substrat för anrikning av Listeria i fecesprov liksom kromogena selektiva substrat för primärisolering efter anrikning finns tillgängliga. Värdet av påvisande av Listeria i fecesprov är dock oklar, eftersom bärarskap är tämligen vanligt.

Laboratoriediagnostik[redigera]

Allmänt om CNS-diagnostik[redigera]

Referensmetodik[redigera]

Allmänt[redigera]

Odling är referensmetodik för påvisande av Listeria monocytogenes. Direktmikroskopi från Csv som utförs rutinmässigt vid meningitmisstanke har endast begränsat värde för påvisande av listeriameningit.

För hantering av blododlingar, se Blododling-referensmetod

För hantering av prov från Csv, se CNS-infektioner-primär diagnostik.

För hantering av prov från andra provlokaler, se Provsättning

Referensubstrat[redigera]

Vanlig blodagar.

Isolering från livsmedel och icke sterila lokaler kräver selektiva substrat och ev. anrikning vid kylskåpstemperatur. Detta förfarande behandlas inte i denna information.

Isolering[redigera]

L. monocytogenes växer ut vid 37 °C i luft inom 2 dagar.

Identifiering och minimikriterier[redigera]

L. monocytogenes ger betahemolys på blodagar. CAMP-test är positiv på fårblod.

Misstänkta isolat identifieras enligt de kriterier som ges under avsnittet om identifiering av grampositiva stavar i rutindiagnostik.

Listeria är eskulinpositiva vilket tillsammans med den mikroskopiska likheten kan förorsaka förväxling med enterokocker.

Övrig diagnostik[redigera]

Direktmikroskopi av Csv: Det ska observeras att Listeria monocytogenes endast undantagsvis kan påvisas i gramfärgade Csv-prov. Orsaken är den låga koncentrationen av bakterier (40-400 CFU/mL i en mindre studie). Akridinorangefärgning borde ge förutsättning att finna bakterier något oftare. Trots namnet (monocytogenes) brukar inte Csv domineras av monocytära leukocyter utan har en övervikt av PMNL, som vid andra akuta bakteriella meningiter.
Nukleinsyrapåvisning: Känsliga och specifika in house-PCR-metoder har beskrivits för diagnostik av listeriameningit.

Serologi: Serologiskt påvisande av antikroppar av IgG- och IgM-klass med ELISA-teknik mot listerolysin (hemolysin) har prövats för att påvisa tidigare genomgången eller akut listerios. Emellertid har testerna otillräcklig specificitet (korsreaktioner med hemolysiner från andra grampositiva bakterier och förekomst av positiva titrar hos asymptomatiska individer). Sensitiviteten är också begränsad (50-96 %). Serologi rekommenderas av dessa skäl inte för diagnostik av listerios.

Resistensbestämning och resistensutveckling[redigera]

Minst åtta penicillinbindande proteiner (PBP) har identifierats hos Listeria med främst penicillin binding protein 3 som måltavla för betalaktamantibiotika. Detta förklarar varför penicilliner och imipenem är särskilt verksamma vid listeriainfektion, medan monobetalaktamer och cefalosporiner binder dåligt och följaktligen är mindre aktiva.

Epidemiologisk typning[redigera]

För att kartlägga smittspridning från livsmedel till människa är det viktigt att isolerade stammar typas. Klassisk serotypning med agglutination görs för att identifiera H- och O-antigen (flagellproteiner oche lipopolysackarider i cellväggen). Av hittills 14 identifierade serotyper är det fyra typer (1/2a, 1/2b, 1/2c och 4b) som orsakar (95-99 %) av de kliniska fallen . Serotypning har därför ett mycket begränsat värde vid smittspårning och kartläggning av smittvägar vid utbrott. I Sverige är den vanligaste serotypen 1/2a både som fynd hos människa och på livsmedel. Internationellt är 4b den vanligaste typen hos människa.

Molekylär serotypningsstrategi har utvecklats som alternativ till konventionell serotypning. Metoden identifierar med hjälp av en multiplex-PCR fem olika serogruppsspecifika regioner. I denna PCR ingår även identifikation av L. monocytogenes. De molekylära serogrupperna som identifieras är (serotyper inom parentes är mycket ovanliga):

IIa som motsvarar 1/2a (och 3a)
IIb som motsvarar 1/2b, (3b och 7)
IIc som motsvarar 1/2c (och 3c)
IVa som motsvarar 4a och 4c
IVb som motsvarar 4b, (4ab, 4d och 4e)

Serotypning ska ses som ett första steg i karaktäriseringen av isolaten och är ett för trubbigt redskap för att användas i utbrotts- eller smittspåringssyfte. För detta används i stället PFGE (pulsfältsgelelektrofores), som är en mycket mer differentierande teknik.

Kvalitetskontroll[redigera]

Referensstam: Listeria monocytogenes, ATCC 15313.

Svarsrutiner[redigera]

Växt av/Ingen växt av Listeria monocytogenes.

Laboratorierapportering[redigera]

Invasiv Listeriainfektion är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (2004:168) . Listeria ska smittspåras.

Referensfunktioner[redigera]

Ej beslutade

REFERENSER[redigera]

Arneborn Malin. Listeriainfektion i Sverige 1992-1996. Smittskydd. 1997;3:91-92.
Ekelund H., Laurell G., Melander S., Olding L., and Vahlquist B. Listeria infection in the foetus and the newborn. A clinical, pathological and epidemiological study. Acta Ped. 1962; 51:698-711.
Hjaltested E.KR., Gudmundsdottir S., Jonsdottir K., et al. Listeriosis in Iceland, 1978-2000: A description of cases and molecular epidemiology. Scand J Infect Dis. 2002;34:735-741.
Schuchat A., Swaminathan B., et Broome C.V. Epidemiology of human listeriainfektionis. Clin Microbiol Rev. 1991; 4:169-183.
Kérouanton A, Marault M, Petit L, Grout J, Dao TT and Brisabois A. Evaluation of a multiplex PCR assay as an alternative method for Listeria monocytogenes serotyping. Microbiol Methods. 2010 Feb;80(2):134-7. Epub 2009 Dec 1.
Boving, M.K. et al. Eight-plex PCR and liquid array detection of bacterial and viral pathogens in cerebrospinal fluid from patients with suspected meningitis. J Clin Microbiol. 2009;47:908-913.