Haemophilus influenzae (ÖLI, NLI, CNS)

Hoppa till: navigering, sök

Artikel publicerad april 2012. InnehÄllet Àr preliminÀrt i vÀntan pÄ konsensusförfarande


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar


Haemophilus influenzae

SmittÀmnet

H. influenzae Ă€r en humanpatogen bakterie som förekommer med eller utan polysackaridkapsel. De Ă€r krĂ€vande gramnegativa stavar vilka vĂ€xer optimalt i en atmosfĂ€r av ca 5- 10 % CO2 och krĂ€ver hemin och NAD som tillvĂ€xtfaktorer (Ă„terfinns t ex i hematinhaltiga odlingsmedier).

Sex olika kapseltyper Àr identifierade, vilka utgör basen för indelning i serotyper, a-f. De okapslade stammarna benÀmns "ej typbara" (NTHi). De senare Äterfinns i normalfloran i farynx samt i mindre utstrÀckning i konjunktiva och genitalt, men kan Àven orsaka allvarligare invasiva infektioner. H. influenzae typ b (Hib) var tidigare den vanligaste orskaen till allvarliga infektioner som hjÀrnhinneinflammation (meningit) och struplocksinflammation (epiglottit) orsakade av H. influenzae, men Àr numera ovanligt efter införandet av Hib-vaccinet i barnvaccinationsprogrammet.

Ett flertal övriga arter inom genus Haemophilus Àr vanliga som del av normalfloran i luftvÀgarna men ger sÀllan eller aldrig upphov till purulenta luftvÀgsinfektioner. I detta sammanhang bör det uppmÀrksammas att H. haemolyticus Àr X- och V-faktorberoende men skiljer sig frÄn H. influenzae genom att hemolysera bÄde fÄr-och nötblod. Fynd av H. haemolyticus anses inte relevant för infektioner i luftvÀgarna.

Patogenes

Bakterien sprids via dropp- eller kontaktsmitta frĂ„n person till person. Inkubationstiden Ă€r kort och bedöms vara mellan tvĂ„ till fyra dygn. Ej typbara Hi kan orsaka infektion genom att adherera lokalt till slemhinnor och ger övre och nedre luftvĂ€gsinfektioner. Framför allt kapselbĂ€rande stammar ger upphov till invasiva infektioner som meningit, sepsis, epiglottit med mera. Serotyp b Ă€r i detta avseende dominerande och svarade för mer Ă€n 90 % av fallen innan introduktionen av vaccin. Polysackaridkapseln Ă€r den dominerande virulensfaktorn för invasiv sjukdom.


Klinik

Ej typbara H. influenzae koloniserar de övre luftvĂ€garna i 30 – 80 % av friska individer och förekommer ocksĂ„ av och till genitalt hos kvinnor. SĂ„dana bakterier utgör en majoritet av H. influenzae isolerade vid akuta luftvĂ€gsinfektioner (otit, akut sinuit, exacerbationer av kronisk bronkit och konjunktivit).

KapselbÀrande, typbara, H. influenzae kan orsaka bakteriemi, perikardit, meningit, epiglottit, pneumoni, empyem, septiska artriter, osteomyelit samt cellulit. Peritonit, salpingit och septisk abort Àr ocksÄ beskrivna frÄn Sverige. Den kliniska bilden varierar beroende pÄ infektionsfokus.

Meningit ses framför allt hos barn mellan sex mÄnader och tre Är och har ofta föregÄtts av en luftvÀgsinfektion. Barnen insjuknar akut med feber och svÄr huvudvÀrk. Efter genomgÄngen, behandlad sjukdom blir de flesta friska, men nÄgra fÄ kan ha kvarstÄende skador pÄ hjÀrna/nervsystem. Epiglottit kan obehandlad orsaka dödsfall genom kvÀvning orsakad av det svullna struplocket (epiglottis). Det Àr framför allt barn mellan ett och fyra Är som drabbas. Vid ledinfektion drabbas oftast höft-, knÀ- eller fotled. SjukdomstillstÄndet ses framför allt hos barn mellan ett och fem Är. Om inte tillstÄndet behandlas i tid kan kvarstÄende skador pÄ ledbrosket uppstÄ.

Epidemiologi

Före införandet (1992-93) av spÀdbarnsvaccination med konjugerat H. influenzae typ b vaccin var denna typ vanligaste orsaken till akut bakteriell meningit (och epiglottit) hos förskolebarn. Efter introduktionen av vaccination har incidensen sjunkit dramatiskt i Sverige, liksom i mÄnga andra lÀnder.

Antalet anmĂ€lda fall av invasiv H. influenzae-infektion har varierat mellan drygt 100- 200 per Ă„r under perioden 2005-2011. I stort sett alla, med enstaka undantag, var smittade i Sverige. Majoriteten var Ă€ldre vuxna och de flesta fall, cirka 70 %, var orsakade av NTHi.

Sedan 1994 har H. influenzae ocksĂ„ frivilligt övervakats enligt det nationella programmet (ResNet). Andelen betalaktamas-producerande stammar ligger pĂ„ nivĂ„n 15-18 % de senaste 4 Ă„ren, och att andelen stammar med annan typ av resistens mot betalaktamantibiotika tycks öka. Resistens mot H. influenzae mot trimetoprim-sulfa ökar, medan resistens mot tetracyklin och mot kinoloner Ă€r mycket lĂ„g.

Prevention

Ett effektivt vaccin mot Hib erbjuds samtliga barn under det första levnadsÄret via landets barnavÄrdscentraler. Vaccinet skyddar mot hjÀrnhinneinflammation och andra former av invasiv infektion (struplocks- och ledinfektion). Sedan vaccinationsprogrammet infördes har dessa Hib-orsakade sjukdomar blivit mycket ovanliga.

Före införandet av vaccination mot Hib serotypades isolat frÄn likvor/blod rutinmÀssigt i begrÀnsad omfattning i Sverige. Efter det att vaccin införts Àr det viktigt att typa alla invasiva isolat av H. influenzae för att följa vaccinets skyddseffekter.

Vaccinet skyddar enbart mot typ b, och man förmodar att övriga typer/ej typbara H. influenzae ger oförĂ€ndrad sjuklighet. Dock har man i Sverige och i Europa noterat en ökning av icke typbara bland de invasiva infektionerna. Invasiv sjukdom, orsakad av H. influenzae ej serotyp b, signalerar en möjlig defekt i infektionsförsvaret som bör utredas. Enstaka patienter med invasiv H. influenzae typ b-infektion torde, trots vaccinet, förekomma ocksĂ„ i framtiden. Orsaken till dessa fall bör dĂ„ utredas noggrant, sĂ„ att man fĂ„r begrepp om skĂ€len till insjuknandet: Är patienten vaccinerad? Gavs vaccin vid rĂ€tt tidpunkt? Har patienten defekter i infektionsförsvaret sĂ„ att han/hon ej kunnat svara pĂ„ vaccination och/eller kolonisation med H. influenzae typ b? Har vaccinkvaliteten försĂ€mrats?

Provtagning

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Referensmetodik för diagnostik av kapslade och okapslade H. influenzae Àr odling. Detta gÀller sÄvÀl vid luftvÀgsinfektioner som vid invasiva infektioner. Ett antal övriga metoder finns som Àr lÀmpade för pÄvisning av invasiv infektion. Bland dessa kan nÀmnas direktmikroskopi av likvor, antikropps/antigendetektion i blod och Csv, pÄvisande av serotyp b polysackarid i urin, direktpÄvisande av nukleinsyra i kliniskt prov (PCR) och serologi.

AllmÀnt om CNS-diagnostik

PrimÀrisolering (gÀller alla provlokaler)

  • Referenssubstrat: H. influenzae vĂ€xer pĂ„ hematinagar (chokladagar) vilket anses vara referenssubstrat [1]
  • Utodling och inkubering: H. influenzae krĂ€ver substrat som innehĂ„ller bĂ„de hemin (X-faktor) och nikotinamiddinukleotid (V-faktor). PrimĂ€risolering utförs dĂ€rför pĂ„ hematinagar. Inkuberas vid 37 °C aerobt med 5 % CO2.

Plattor avlÀses efter 1 och 2 dygn.

AvlÀsning, identifiering

  • Presumtiv diagnos: Efter 18-24 timmar vĂ€xer okapslade former av H. influenzae med ca 1-2 mm stora kolonier, vanligen separat frĂ„n varandra Ă€ven dĂ€r stryket Ă€r mycket tĂ€tt. Kolonierna Ă€r grĂ„aktiga, lĂ„ga, konvexa och halvgenomskinliga, samt mjuka till kladdiga i konsistensen. Lukten Ă€r karaktĂ€ristisk men kan vara svag/obefintlig vid tidig avlĂ€sning.

Kapslade varianter vÀxer med större och smetigare kolonier 2-4 min stora, ofta konfluerande i tÀta partier. H. parainfluenzae Àr ljusare och har en fastare, mer spröd konsistens.

I gramfÀrgat preparat ses smÄ, gramnegativa, pleomorfa ofta kockoida stavar.

  • Slutlig verifiering: SmĂ„ gramnegativa stavar, oxidaspositiva (lĂ„ngsamt), hemin- (X-faktor) och NAD- (V-faktor)-beroende demonstrerad pĂ„ vanlig agar. Hemolyserar ej pĂ„ blodagar. Se ocksĂ„ Minimikriterier för H. influenzae i artikeln Nonfermentativa-, lĂ„ngsamvĂ€xande-, och övriga gramnegativa stavar-diagnostiska minimikriterier.
  • I tveksamma fall kan pĂ„visande av protoporfyrin (=heminsyntes) eller porfobilinogen (PBG) vara till viss hjĂ€lp sĂ„tillvida att testen Ă€r positiva för H. parainfluenzae och H. parahaemolyticus. Negativ test ses om det Ă€r H. influenzae eller H. haemolyticus.
  • Serologisk klassifikation: Kapslade stammar kan agglutineras mot kommersiella antisera för kapseltyperna a-f. För okapslade isolat som dominerar kraftigt som etiologi till luftvĂ€gsinfektioner finns inget klassifikationssystem för rutinbruk.

Övriga metoder för pĂ„visande av Haemophilus inflaenzae

  • För pĂ„visande av Haemophilus och andra bakterier i likvor, se CNS-infektioner-primĂ€r diagnostik.
  • Direktmikroskopi av likvor: Koncentrationen av H. influenzae i likvor vid akut meningit har ett medianvĂ€rde pĂ„ 10^6 CFU/mL och mikroskopi Ă€r positiv i 80-85 % av fallen. Vid mikroskopi av likvor Ă€r H. influenzae smala och korta men kan variera i lĂ€ngd sĂ„ att lĂ„nga filamentösa former ses. Bakterier i delning Ă€r nĂ„got avsmalnade pĂ„ mitten.
  • Antigendetektion i likvorprov: Kommersiellt tillgĂ€ngliga Ă€r latex- och coagglutinationstest med sensitivitet kring 0,65-0,70 för serotyp b-meningit. Observera att den kraftiga reduktionen av fall med serotyp b ökar den relativa betydelsen av att inkludera reagens som tĂ€cker övriga serotyper av H. influenzae, dvs a, c, d, e och f.
  • I blod och likvor kan typ b antikroppar eller antigen pĂ„visas med t ex ELISA eller agglutinationstest. Det finns kommersiella immunokemiska tester för antigenpĂ„visning. Dessa har dock en lĂ€gre sensitivitet Ă€n gramfĂ€rgning och Ă€r dĂ€rmed av begrĂ€nsat kliniskt vĂ€rde.
  • Alternativt anvĂ€nds molekylĂ€rbiologisk metodik (PCR) för likvorprov. PCR-teknik som mĂ„ngfaldigar en för H. influenzae speciesspecifik del av genomet har utvĂ€rderats och publicerats. Sensitiviteten för diagnostik av H. influenzae meningit varierar mellan olika studier men specificiteten Ă€r i allmĂ€nhet hög.
  • Serologi: Serologisk analys av akut- och konvalescentprov avseende serotyp b antikroppar kan i efterförloppet ge diagnos. Serologisk diagnostik av meningit orsakad av andra serotyper av H. influenzae finns ej framtagen.
  • Övrig bakteriepĂ„visning: Serotyp b polysackarid kan pĂ„visas i urin men denna teknik anvĂ€nds ej rutinmĂ€ssigt.

Indikationer för resistensbestÀmning

Med tanke pÄ förekomsten och ökningen av antibiotikaresistens hos H. influenzae Àr det motiverat att resistensbestÀmma alla isolat och ej endast testa för betalaktamasproduktion. HÀrigenom fÄr man möjlighet att upptÀcka resistens mot trimetoprim/sulfa och ocksÄ kromosomalt medierad betalaktamresistens, som inte Àr genetiskt kopplade till betalaktamasproduktionen.

Resultat av betalaktamastest bör alltid anges i svaret, men svarsrutinen för övrig resistensbestÀmning kan variera beroende pÄ diagnos, Älder, öppen eller sluten vÄrd mm.

Epidemiologisk typning

Alla isolat frÄn likvor och blod serotypas. Detta Àr av vikt för att upptÀcka eventuella genombrott i vaccinationsprogrammet. Invasiva H. influenzae-isolat skickas till FolkhÀlsomyndigheten för serotypning.

Kapseltypning

Serotypning av kapselpolysackarider utförs med specifika antisera riktade mot de olika kapsesltyperena, a-f, i agglutinationstest.

PCR för kapseltypning av H.influenzae med primers riktade mot kapselgener anvÀnds för att genetiskt verifiera om bakterien har kapselantigen och för att bestÀmma kapseltyp. Primerparen (6 olika) Àr specifika för serotyperna a-f. FolkhÀlsomyndigheten anvÀnder metoden och vissa lab utför PCR specifk för typ b.

AntikroppsbestÀmning

Antikroppstitrar mot polyribitolfosfat (PRP) - typ b kapsel analyseras i Göteborg (Serologavd. Bakt lab, Sahlgrenska sjukhuset, Guldhedsgatan 10, 413 46 Göteborg) och Helsingfors (National Public Health Institute).

Referensstammar

  • För typning:
    • Haemophilus influenzae: CCUG 23945 (ATCC 33391), kapseltyp b, biovar II.
    • Haemophilus parainfluenzae: CCUG 12836 (NCTC 7857).

Referensstam Haemophilus influenzae ATCC 33391 (NLI).

  • För resistensbestĂ€mning:
    • Haemophilus influenzae CCUG 23946 (NCTC 8468, ATCC 9334) (kĂ€nslig)
    • Haemophilus influenzae CCUG 23969 (RAF-M 284) (betalaktamasproducerande, R för kloramfenikol, tetracyklin, trimlsulfa)
    • Haemophilus influenzae CCUG 26214 (ATCC 49247) (kromosomal betalaktamresistens)
    • Haemophilus influenzae CCUG 29539 (ATCC 49766) (kĂ€nslig)

Svarsrutiner

Verifierade isolat besvaras med speciesbeteckning: VÀxt av/Ingen vÀxt av Haemophilus influenzae.

Laboratorierapportering

LuftvÀgsisolat (gÀller bÄde övre som nedre luftvÀgsinfektioner) rapporteras ej.

Invasiva isolat av Haemophilus influenzae frÄn blod, likvor eller annan normalt steril lokal Àr anmÀlningspliktiga enligt smittskyddslagen. IntrÀffade fall anmÀls till smittskyddslÀkaren i landstinget och till FolkhÀlsomyndigheten. Invasiva isolat skickas till FolkhÀlsomyndigheten för serotypning.

Data om antibiotikaresistens hos H. influenzae hÀmtas via kliniskt mikrobiologiska laboratorier i Sverige till ResNet (s.k. 100-stamsstudier).

Referensfunktioner

Ej beslutade

REFERENSER

  • 1. Moxon RE. H. influenzae. In: Mandell Douglas and Bennett,s Principles and Practice of lnfectious Dieeases (Edit: Mandell, Bennet, Bolin), 4th ed 1995, Chapter 202, p 2039-2045.
  • 2. Eskola J, KĂ€yhty H, Takala AK et al. A randomized, prospective field trial of conjugate vaccine in the protection of infants and young children against Haemophilus influenzae type 1 disease. N Engl J Med 1990;20:1381-1387.
  • 3. Kilian M. Haemophilus influenzae. In: Manual of Clinical Microbiology (Fifth ed). Washington DC: American Society for Microbiology 1991:463-470.
  • Principles and practice of infectious diseases. 2000. 5th ed. Mandell, Douglas, Bennett. Churchill Livingstone.
  • Hugoson S, Silfverdal S-A, Garpenholt Ö et al. Invasive Haemophilus influenzae disease: epidemiology and clinical spectrum before large scale H. influenzae type b vaccination. Scand J Infect Dis 1995;27:63-67.
  • RĂ„dström P, BĂ€ckman A, Quan N, Kragsbjerg P, PĂ„hison C, OlcĂ©n P. Detection of bacterial DNA in cerebrospinal fluid by an assay for simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and streptococci using a seminested PCR strategy. J Clin Microbiol 1994;32:2738-2744.
  • Saha SK, Darmstadt GL, Baqui AH, Islam N, Qazi S, Islam M, El Arifeen S, Santosham M, Black RE, Crook DW. Direct detection of the multidrug resistance genome of Haemophilus influenzae in cerebrospinal fluid of children: implications for treatment of meningitis. Pediatr Infect Dis J. 2008 Jan;27(1):49-53