Staphylococcus aureus

Hoppa till: navigering, sök

Sammanslagen av flera artiklar i Wikin 8/1-13 (Magnus Thore). Expertgranskad


Staphylococcus aureus

SmittÀmnet

Staphylococcus aureus Ă€r en fakultativt anaerob grampositiv katalas- och koagulaspositiv kock som förekommer i klasar, tetrader eller nĂ„gon gĂ„ng i diplostĂ€llning. S aureus förekommer som kommensal i human flora, dĂ€r den kan Ă„terfinnas pĂ„ hud, i munhĂ„la/svalg och nĂ€sans frĂ€mre del. Cirka 40 % Ă€r bĂ€rare av S. aureus, frĂ€mst i nĂ€söppningen och perinealt.

Bakterien Ă€r robust vilket kan förklaras av cellvĂ€ggens uppbyggnad, som till 50 % utgörs av peptidoglykan. Detta Ă€r uppbyggt av en polysackaridpolymer med alternerande enheter av N-acetylmuraminsyra och N-acetylglukosamin som hos S. aureus korsbinds pĂ„ ett unikt sĂ€tt via en pentaglycinbrygga. En annan viktig cellvĂ€ggskomponent Ă€r teikonsyra (40 %). Bakterien uttrycker ett flertal viktiga virulensfaktorer och kan orsaka lokala eller generaliserade infektioner. Bland virulensfaktorerna mĂ€rks polysackaridkapsel, adhesionsfaktorer, membrandestabiliserande enzymer och toxiner av vilka flera har sĂ„ kallat superantigenstatus. Vissa stammar kan orsaka matförgiftning genom enterotoxiner. Hela genomet Ă€r kartlagt och mycket finns karaktĂ€riserat vad det gĂ€ller reglering av virulensgenerna sĂ„ som att bakteriell densitet (genom quorum sensing) pĂ„verkar dess produktion. Ytterligare förstĂ„else och kunskap om regleringen av virulensgener liksom interaktionen vĂ€rd – mikroorganism krĂ€vs dock för att fĂ„ en tydlig bild över hur S. aureus ger/ger inte upphov till sjukdom hos den vĂ€rd som den infekterar/koloniserar.


Ett sÀrskilt problem, i synnerhet nosokomialt, utgör förekomst av meticillinresistenta S. aureus (MRSA), som har förvÀrvat en mecA-gen. Fynd av MRSA Àr anmÀlnings- och smittspÄrningspliktigt enligt smittskyddslagen.


Patogenes

Till S. aureus peptidoglykan finns kopplat adhesiner sÄsom clumping factor, fibronektin- och kollagenbindande proteiner. Protein A binder till Fc-terminalen pÄ IgG-antikroppar med undantag för subklass IgG3. MÄnga isolat har en polysackaridkapsel. S. aureus har ett rikt batteri av enzymer, bland andra katalas, koagulas, hyaluronidas, betalaktamas, lipaser och termonukleas (som kodas av nuc-genen) samt toxiner (alfa, beta, gamma, delta resp. leukocidin) med destabiliserande effekter pÄ membraner hos animala celler. Förekomst av en specifik gen hos S. aureus som kodar för Panton-Valentine leukocidin (PVL-toxin) Àr kopplad till aggressiva nekrotiserande pneumonier framför allt i efterförloppet till influensa hos tidigare friska barn och ungdomar. Genen hittas Àven hos stammar frÄn hud- och mjukdelsinfektioner samt osteomyelit.


Flera toxiner kan fungera som superantigen som kan pÄverka T-lymfocyter och monocyter till att frigöra Il-1, TNF-alfa och interferon-gamma med snabba och massiva systemeffekter som vid svÄr sepsis. Toxic Shock Syndrome orsakas av TSST-1, vilket ocksÄ kan ge upphov till svÄr matförgiftning (vÀrmestabilt enterotoxin). VÀrmestabila och vÀrmelabila epidermolytiska toxiner, s.k. exfoliatiner, kan ge upphov till Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) hos smÄ barn.

S. aureus bildar 8 olika enterotoxiner, typ A-I (ej F). Symtomgivande enterotoxin Àr vÀrmestabilt och bildas av bakterierna direkt i livsmedel, och kan finnas kvar i aktiv form Àven i senare vÀrmebehandlade livsmedel, som hanterats med hÀnderna (t.ex. Àgghalvor, kokt skinka) och sedan fÄtt ligga framme för lÀnge i rumstemperatur. Enterotoxinbildning upphör vid temperaturer under 10 °C.


Klinik

  • S. aureus kan orsaka olika typer av infektioner som postoperativa infektioner, infekterade ben-, diabetes- och trycksĂ„r, abscesser, follikuliter, furunklar, karbunklar och hidroadeniter. Bakterierna kan ocksĂ„ orsaka impetigo (vanligaste orsak), erysipelas (sĂ€llsynt), bursiter, celluliter, mastiter, myositer, dakryocystit och bakteriell parotit. Andra manifestationer Ă€r osteomyelit, artrit, empyem, septikemi, meningit och endokardit. Den förekommer som relativt vanligt etiologiskt agens vid CAPD-peritonit. SĂ€llsynt Ă€r stafylokockutlöst nekrotiserande fasciit. S. aureus kan Ă€ven förekomma som fynd i urinodling hos kateteriserade patienter eller som tecken pĂ„ disseminerande sjukdom med embolisering till urinvĂ€garna. Bakterien Ă€r ingen typisk uropatogen, men rĂ€knas Ă€ndĂ„ som sekundĂ€rpatogen i urinvĂ€garna. Infektioner orsakade av S. aureus kan förekomma i ögonlock, som neonatal konjunktivit eller som flegmone i ögonhĂ„lan.


  • S. aureus har betydelse vid infektioner i nedre luftvĂ€garna. Vid cystisk fibros förekommer S. aureus framförallt tidigt i förloppet som infektiöst agens. Vid samhĂ€llsförvĂ€rvad pneumoni Ă€r S. aureus ovanlig (1-4 %), och ses framför allt hos ungdomar i efterförloppet till influensa A. Motsvarande siffra för nosokomiala pneumonier Ă€r 10 %. SpridningsvĂ€garna Ă€r aspiration eller hematogent. Vid aspirationspneumoni saknas typiska kliniska ledtrĂ„dar för S. aureus-etiologi, men snabb kavitering och misslyckad effekt av penicillin bör leda misstankarna Ă„t detta hĂ„ll. Hos barn ses högfebrilitet med icke-produktiv hosta och tidigt utvecklas tunnvĂ€ggiga abscesser, pneumatocele. Vid hematogent nedslag finns ofta ett fokus pĂ„ vensidan varifrĂ„n infekterat trombotiskt material deponeras i lungparenkymet. Trikuspidalisendokardit kan ocksĂ„ vara orsak. Högriskgrupper Ă€r intravenösa missbrukare, dialyspatienter och individer med lĂ„ngvarig intravenös kateter. Pleuraempyem och lungabscess orsakas relativt ofta av S. aureus, framför allt hos barn.


  • S. aureus Ă€r av underordnad betydelse vid övre luftvĂ€gsinfektioner, Ă€ven om de förekommer vid otit (i första hand extern) och lĂ„ngdragen sinuit. Den har ocksĂ„ beskrivits som etiologiskt agens vid epiglottit. Isolering av S. aureus frĂ„n övre luftvĂ€garna kan ingĂ„ som ett led i smittspĂ„rning.


  • En toxinutlöst matförgiftning med S. aureus debuterar inom 1-6 timmar med vĂ„ldsamma krĂ€kningar. Kramper Ă€r vanliga och diarrĂ© brukar följa efter/samtidigt med krĂ€kningarna. AllmĂ€ntillstĂ„ndet Ă€r kraftigt pĂ„verkat.


  • S. aureus kan orsaka toxic shock syndrome. Sjukdomen har ocksĂ„ benĂ€mnts tampongsjuka eftersom den framförallt drabbar unga kvinnor som anvĂ€nder tampong. PĂ„ grund av Ă€ndrad tillverkningsprocess och rekommendationer för tamponganvĂ€ndning Ă€r tillstĂ„ndet numera mycket ovanligt. Den orsakas av ett exotoxin (TSST-1). Vid vaginal kolonisation av toxinbildande S. aureus-stam Ă€r det sannolikt att toxinbildning frĂ€mjas av stagnerat menstruationsblod och att toxin lĂ€cker över till cirkulationen via slemhinneskada. Syndromet kan förekomma hos bĂ„da könen som en komplikation till postoperativ infektion. Symtom Ă€r plötslig debut av hög feber, huvudvĂ€rk, halsont, konjunktivit och ett utslag som pĂ„minner om solbrĂ€nna. SmĂ„ningom utvecklas en typisk septisk chockbild med krĂ€kningar, vattentunna diarrĂ©er, kraftigt pĂ„verkat allmĂ€ntillstĂ„nd och hypotension. FjĂ€llning intrĂ€ffar pĂ„ dag 3-7 och pĂ„minner om fjĂ€llningen vid scharlakansfeber. De erytrogena toxinerna hos Streptococcus pyogenes Ă€r nĂ€rbeslĂ€ktade med TSST-1. TillstĂ„ndet Ă€r allvarligt med viss mortalitet men svarar i regel pĂ„ sedvanlig antichockterapi


  • Ritters sjukdom eller Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS, hos nyfödda under beteckningen ’’pemphigus neonatorum’’) Ă€r ett samlingsbegrepp för en bullös hudsjukdom med kraftig exfoliation. Sjukdomen debuterar ofta efter en lokaliserad stafylokockinfektion med feber, ömhet och ett skarlatiniformt utslag. Stora sammanflytande bullae rupturerar och resulterar i stora huddefekter med en ilsket röd yta. Nya blĂ„sor uppstĂ„r varannan till var tredje dag. Behandling pĂ„ brĂ€nnskadeenhet kan bli aktuell.


Epidemiologi

  • MRSA: Antalet Ă„rligen rapporterade fall av MRSA (infektion eller kolonisering) i Sverige har stadigt ökat frĂ„n 437 till 1883 under 10-Ă„rsperioden 2002-2011. Trots ökningen Ă€r lĂ€get fortfarande gynnsamt i vĂ„rt land med endast liten spridning inom sjukvĂ„rdsinrĂ€ttningar. Av de anmĂ€lda fallen 2011 var 877 smittade utomlands. Av de 1006 inhemska fallen var endast 70 (7 %) nosokomialt smittade, resten var samhĂ€llsförvĂ€rvade. Av de rapporterade fallen under 2011 var 28 (2, 8 %) fynd i blod eller Csv.


  • Matförgiftning med S. aureus: Eftersom statistik saknas kan inga incidenssiffror anges. Restaurangrelaterade utbrott förekommer som ofta kan kopplas till otillrĂ€cklig kylning av beredd mat.


  • Toxic shock syndrome: Är inte anmĂ€lningspliktig men betecknas som ”sjukdom som upptrĂ€der i elakartad form”. Av detta skĂ€l bör den anmĂ€las till smittskyddslĂ€kare och FolkhĂ€lsomyndigheten. Statistik saknas.

Prevention

  • MRSA: Sprids företrĂ€desvis via kontaktsmitta. PĂ„ sjukhus viktigt med kontrollscreening och isolering vid misstanke om MRSA. Effektiva specifika Ă„tgĂ€rder kan anges för att förhindra samhĂ€llssmitta. FörsiktighetsĂ„tgĂ€rder som god handhygien bruk av enskild handduk kan spela roll. Se för övrigt: Kunskapsunderlag.....


  • Matförgiftning med S. aureus: Vaccin saknas. Kockar med infektioner i ansikte eller pĂ„ hĂ€nder bör stĂ€ngas av frĂ„n arbete. Snabb kylning av mat viktig.


  • Toxic shock syndrome: Orsakades tidigare av ett specifikt Ă€mne som fanns i tamponger som reglerade upp produktionen av Toxin-Shock-Syndrome-Toxin. TillstĂ„ndet Ă€r idag, dĂ„ detta Ă€mne Ă€r förbjudet i tamponger, mycket ovanligt. Tampongbyten var 4:e timme rekommenderas dock fortsatt för att undvika detta tillstĂ„nd.[k1]


  • Impetigo (svinkoppor): Mycket smittsam. Barn med impetigo bör hĂ„llas hemma frĂ„n daghem tills sĂ„ren slutat vĂ€tska. Viktigt med noggrann handhygien.


Provtagning och transport

S. aureus kan pÄvisas i alla typer av kliniskt bakteriologiska prov. Remissuppgifter: Om fynd av S. aureus skall bedömas vara av kliniskt eller epidemiologiskt intresse, mÄste remissen vara vÀgledande.









Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Aerob odling Àr referensmetodik för pÄvisande av S. aureus. Ett undantag Àr S. aureus subsp anaerobius som vÀxer bÀst i anaerob miljö med inkubering i tvÄ dygn.


I gramfÀrgade preparat frÄn kolonimaterial framtrÀder bakterierna som grampositiva kocker i kluster eller oregelbundna grupper. Fenotypisk diagnositkav S. aureus omfattar tester för katalas, koagulas, Dnas, clumping faktor,OD, PYR och VP.

Kommersiella system som exempelvis API Staph eller VITEK (bioMerieux) har databaser som omfattar ett antal kliniskt relevanta arter inklusive KNS som inte hör till genus Staphylococcus. Maldi-Tof erbjuder omfattande databaser för diagnostik av grampositiva kocker, men publicerat material saknas Ànnu för att nÀrmare definiera metodikens prestanda avseende diagnostiken av S. aureus. Ett flertal metoder för molekylÀrbiologiskt pÄvisande av stafylokocker i kliniska prover finns beskrivna, nÄgra ocksÄ kommersiellt tillgÀngliga (exempelvis 16S och 23S rRNA, pÄvisande av nuc-och mec-gener med flera, se MRSA). Instrument för molekylÀrbiologiskt direktpÄvisande av S. aureus/MRSA i kliniska prover finns kommersiellt tillgÀngliga.


För diagnostisk översikt av olika katalaspositiva grampositiva kocker, se Diagnostik av grampositiva katalaspositiva kocker.

Referensmetodik

Referenssubstrat




Utodling och inkubering

S. aureus vÀxer bra pÄ referenssubstraten och andra standardsubstrat som exempelvis hematinagar. S. aureus vÀxer inte pÄ specialmedier för streptokocker.

Inkubering i luft, 36 °C. AvlÀsning efter 1 och 2 dygn.


Vid frÄgestÀllning MRSA, se MRSA.


Identifiering och minimikriterier

  • Presumtiv diagnos: S. aureus vĂ€xer med 1-3 min stora, gulaktiga kolonier, ofta med betahemolys pĂ„ blodagar. I gramfĂ€rgade preparat ses grampositiva runda kocker, enstaka, i par eller hopar. Katalaspositiv. Presumtiv verifiering vid rutinscreening kan göras med kommersiellt agglutinationstest eller Dnas-test. Ett flertal koagulasnegativa stafylokockarter kan ge svagt positivt DNAs-test, vissa, t ex S. intermedius-komplexet och S. hyicus, kan vara tydligt positiva.


För fenotypisk diagnostik se Stafylokocker-minimikriterier vid speciesbestÀmning.


Se ocksÄ artikel Maldi-Tof.

  • Slutlig verifiering: Rörkoagulastest Ă€r referensmetod, koagulaspositiv.

PÄvisande av enterotoxinbildning hos S. aureus utförs vid referenslaboratoriet. Livsmedelsverket erbjuder Àven en enterotoxin ELISA. Se ocksÄ Laboratoriediagnostik matförgiftningar


Alternativa diagnostiska metoder

Serologi

Serologi för pÄvisande av anti-stafylokock-antikroppar brister i specificitet och har dÀrför knappast nÄgon roll för diagnostik av stafylokockinfektioner. Undantag Àr pÄvisandet av antikroppsutveckling mot antigen involverade vid TSS och SSSS, men metoder finns inte tillgÀngliga för rutindiagnostik.


ResistensbestÀmning

Epidemiologisk typning

Epidemiologisk typning av alla MRSA-isolat sker för nÀrvarande pÄ FolkhÀlsomyndigheten. Typning sker med molekylÀrbiologiska metoder. I första hand med spa-typning och nÀr sÄ Àr indikerat Àven med PFGE (pulsfÀltgelelektrofores) som komplement. Se för detaljerad information MRSA.

Kvalitetskontroll

  • Referensstammar:


    • Staphylococcus aureus ATCC 12600


    • Staphylococcus aureus ATCC 29213 (meticillinkĂ€nslig stam)


    • Staphylococcus aureus CCUG 35601 (meticillinresistent stam)


  • Se för övrigt MRSA


Svarsrutiner

Stammar som uppfyller minimikriterierna utsvaras: VĂ€xt av Staphylococcus aureus.


Verifierat fynd av MRSA utsvaras: Meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) pÄvisad. AnmÀlningspliktig enligt smittskyddslagen.


Svarsrutiner nÀr det gÀller Bacillus, Clostridium och S. aureus i samband med fall av matförgiftning mÄste utformas individuellt för varje utbrott och dÄ som en syntes av all tillgÀnglig information


Laboratorierapportering

MRSA Àr anmÀlningspliktig enligt gÀllande falldefinition: Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA)


Referenslaboratorium

Ej utsett

Faktagranskare

  • Karin Tegmark-Wisell

REFERENSER

  • Godfrey ME, Smith IM. 1958. Hospital hazards of staphylococcal sepsis. JAMA 166: 1197.


  • Kuroda M, Ohta T, Uchiyama I et al. 2001. Whole genome sequencing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet 357: 1225-40.


  • Gillet Y, Issartel B, Vanhems P et al. 2002. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 359: 753-9.


  • Yarwood JM, Schlievert PM. 2003. Quorum sensing in Staphylococcus infections. J Clin Invest. 112: 1620-5.


  • 39th Annual Meeting of the Infectious Society of America. 2001. San Fransisco paper n.o. 183: MRSA detection in patients in less than 24 h with a Light Cycler (Roche) real-time PCR-based method. Nilsson, P, & Ripa, T.